Ortopedik Cerrahide ERAS

Gelişen ve güncellenen anestezi ve cerrahi teknikleri, hasta odaklı multidisipliner ve interdisipliner yaklaşım anlayışı ortopedik cerrahinin pek çok olgularında ERAS uygulamalarında ufuk açmıştır. Bu bakış açısı ile ortopedik cerrahi süreçleri ilgilendiren ve ortopedist, anestezist, diğer sağlık çalışanlarına rehber olacak ERAS’a dair klinik rehberler sürekli revize edilmelidir ve edilmektedir.

Ortopedi ameliyatı geçirecek hastaların ameliyat sonrası normal fiziksel ve günlük yaşam fonksiyonlarına hızlı dönüşünü kolaylaştırmak ve hızlandırmak için uygun cerrahi, anestezi ve analjeziyi uygulanmalıdır. Bunun yolu ise güncel ERAS (Enhanced Recovery After Surgery: Cerrahi Sonrası Hızlı İyileşme) rehberlerini kullanmaktır.

Ortopedi ameliyatı geçirecekler için ERAS rehberlerinin uygulanmasının zor olacağı kanısı vardır. Ancak literatüre bakıldığında ortopedik cerrahide ERAS rehberlerinin ortopedi hastalarında başarılı bir şekilde uygulandığı dikkat çekmektedir.

Ortopedik cerrahide ERAS protokolünün uygulanması için gereklilikler:

1. ERAS ekibi, bu ekibe bir lider, ekibin bilgi ve deneyimi
2. ERAS klinik rehberleri

Ortopedik Cerrahide ERAS Ekibi, Lider, Bilgi ve Deneyim

Ortopedik cerrahi sürecinin temel aktörleri ortopedist, anestezist, hasta ve hasta yakını dır. Bu aktörlerin memnuniyetlerini artıracak en önemli faktörler:

• Hızlı ve kolay ameliyat hazırlığı,
• Anesteziden hızlı derlenme ve ağrısızlık,
• Ameliyat sonrası yaşam fonksiyonlarına erken dönüş (yürüyebilme, yemek yiyebilme, miksiyon ve defekasyon gibi),
• Erken taburculuk,
• Hasta ve yakınına iyi algılattırılmış etkili bir eğitimidir.

Bu temel aktörler yanı sıra, gerekiyorsa konsultan hekimler (kardiyolog, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanları), fizyoterapist, diyetisyen, klinik ve ameliyat hemşireleri, tıbbi sekreter, yatış ve taburculuk görevlileri ERAS protokolü uygulanacak ortopedik cerrahi geçirecek hastaya emeği olan önemli ekip üyeleridir. Görülüyor ki ERAS bir ekip işidir. Başarılı ERAS protokolünün uygulanması başarılı bir ekibe bağlıdır.

ERAS protokolü uygulamasının temelinde ise multidisipliner ve interdisipliner bakım anlayışını benimsemek yatar. Multidisipliner bakım, ortak bir çalışmada yer alan herkesin bir diğerinin yaptığı işle ilgilenmeden kendi işini yapmasıdır. Burada bir iş bölümü vardır ve işler parçalarına ayrılarak uzmanlar tarafından disiplinlerin bir aradalığı yürütülür. Bu arada her disiplinin sınırları belirlidir ve her disiplin kendi alanından sorumlu olup farklı bir hedefi vardır.

Multidisip liner yaklaşım ERAS sürecine oldukça katkı sağlayacak bir yaklaşımdır. Burada önemli olan hangi yaklaşımın ne için kullanılacağını iyi belirlemektir. İnterdisipliner bakım ise; belirlenen ortak çalışma içerisinde yer alan disiplinlerin bilgisine farklı disiplinlerin katkıda bulunmasıdır. Burada disiplinler birlikte çalışarak sınırlarını zorlar ve karşılıklı bir etkileşim içine girerler. Bunun sonucu olarak bu yaklaşımda yeni ve inovatif bir çıkış mümkündür.

Ortopedik cerrahide ERAS sürecinin ekip lideri hekim olarak ortopedist veya anestezisttir. Ancak global olarak bakıldığında genellikle ortopedik cerrahide ERAS ekip liderliğini anestezistler üstlenmişlerdir. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları ve uluslararası akreditasyon kuruluşlarının (ABD’de Joint Commision International vb.) standartlarından yararlanarak ekip liderliğinde ERAS süreçleri kurgulanmalı ve bu konuda ekip olarak bilgi ve deneyim artırılmalıdır.

Başarılı bir ekibin sırrı ise tüm ekip üyeleri arasındaki iyi bir iletişim, ortak bir dil ve davranış modeli, en önemlisi ise her sağlık profesyonelinin birbirine ve ürettiklerine saygılarıdır.

ERAS uygulamalarında kaliteyi yakalamak, bu uygulamaya altı boyuttan bakmakla olur:

• Güvenlik,
• Etkililik,
• Hasta odaklılık,
• Zamanındalık,
• Yeterlik,
• Tarafsızlık,

Her zaman “önce en iyi, sonra hızlı” olmayı akıldan çıkarmamak gerekir. Diğer yandan ERAS uygulaması hastane yönetiminin de bilgisi dahilinde olması gereklidir. Çünkü;

• ERAS uygulamalarının hastanede hastanın yatış süresinin kısalması,
• Sağlıkçı iş gücü kaybı azalması,
• Akılcı hasta yatağı kullanılması,
• Hastane enfeksiyonlarının ve tedavi maliyetinin azalması,
• Mortalite ve morbiditenin düşmesi,
• Tromboemboli, pulmoner komplikasyon ve bası yarasının olmaması ve hastanın aynı şikayetle hastaneye başvurusunun ve cerrahiye bağlı komplikasyonların azalması gibi hastane ve cerrah açısından olumlu yansımaları vardır.

Ortopedik Cerrahide ERAS Klinik Kılavuzu

Ortopedik cerrahide artroplasti, omurga cerrahisi, pediatrik ortopedi, artroskopi, ortopedik tümörler, travma, el cerrahisi süreçlerinin aktörlerinin ceplerinde kendilerine rehber olacak ERAS klinik rehberi 4 ana başlık altında incelenebilir:

1. Preoperatif dönem
2. İntraoperatif dönem
3. Postoperatif dönem
4. Evde bakım

Ortopedik cerrahide ilk ERAS uygulamaları kalça ve diz artroplasti olgularında uygulanmaya başlanmış olup; ulusal ve uluslararası literatürde daha çok bu olgulara dair kanıtlar yoğunluktadır. Ortopedik cerrahi olgularının çoğunluğunu kalça ve diz artroplastisi olgularının oluşturması, bu olguların uzun süre hastanede yatmaları ve maliyetin yüksek olması nedeniyle ERAS temalı yayınlar daha çok bu olgularda gerçekleştirilmiştir. Dolayısıyla bu bölümde daha çok artroplastide ERAS uygulamalarından örnekler verilecektir.

Preoperatif Dönem

Ortopedist, hastası için ameliyat endikasyonu koyduktan sonra anestezist tarafından anestezi öncesi değerlendirmesi yapılır. ASAI-II (*) olan hastada ERAS uygulamasına anestezist ve ortopedist ortak karar verir. Hastanın ameli yattan 2 saat sonra ayağa kalkıp yürüyeceği, oral sıvı alacağı, ameliyat günü taburcu edileceği başta olmak üzere hasta ve yakınına eğitim verilir veya hasta okuluna davet edilir. Hastanın preoperatif tetkikleri ve gerekiyorsa diğer branş konsultasyonları yapılır. Sigara ve alkol gibi alışkanlıkları derhal durdurulur. Anemi varsa mutlaka araştırılır ve düzeltilir. Hasta ameliyat günü sabah erken hastaneye yatış için davet edilir. Premedikasyon uygulanmaz. Preoperatif intravenöz sıvı verilmez. 2 saat öncesine kadar berrak sıvı, 6 saat öncesine kadar yemeğe müsaade edilir. Ameliyattan 12 saat önce tromboemboli proflaksisi (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin 0.4 Ü SC) verilir.

İntraoperatif Dönem

Anestezi

Artroplasti olgularında tercih edilecek anestezi standart anestezidir. Eğer genel anestezi uygulanacaksa kısa etkili ilaçlar, santral veya periferik rejyonal anestezi uygulanacaksa düşük doz lokal anestezik kullanılmasına özen gösterilir. Ameliyathanede standart monitorizasyon uygulanır.

Bulantı-kusma proflaksisi (Ondanstron 2 mg IV) ve en feksiyon proflaksisi (Sefazolin 2 gr/IV-30 mg/kg Pediatrik olgularda-) verilir. Cerrahi kanamayı önlemek amacıyla farmakolojik veya anestezi teknikleri faydalıdır. Tranexamik asid insizyondan 10 dakika önce 10 mg/kg IV infüzyon verilir. Cerrahi kapatma öncesi aynı doz cerrahi sahaya topikal verilir ve 3 dakika beklenir. Beklerken kurulama veya aspirasyon yapılmaz. Hipotansif anestezi ise cerrahi kanamayı önlemeye yarayan bir anestezi tekniğidir. Hastanın ortalama kan basıncını 50 mmHg’nın altına düşürülmemek üzere farmakolojik veya rejyonal anestezi yöntemleri ile hipotansif anestezi uygulanabilir. Böylelikle kan transfüzyonu gereksinimi olmaz, kan transfüzyonu reaksiyonu ve maliyet riski azalır.

Travma olgularında eğer multitravma veya multiorgan travması varsa ERAS uygulaması söz konusu olmaz, ancak olgu tek kemik travması ise ve ASA I-II sınıflamasında ise ERAS uygulaması söz konusu olabilir. Femur başı kırıkları başta olmak üzere üst ve alt ekstremite kırıklarında ERAS uygulanabilir.

(*) ASA (American Society of Anesthesiologists) Sınıflandırılması:

• ASA 1. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı bir kişi;
• ASA 2. Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diyabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi;
• ASA 3. Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileri diyabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi;
• ASA 4. Gücünü tamamen yi tirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi;
• ASA 5. Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşa ması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapı lan ölüm halindeki kişi;
• ASA 6. Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş, hastalar girmektedir.

Pediatrik ortopedik olgularında kısa etki süreli anes tezik ilaçlar veya laringeal maske uygulamaları gerçekleştirilir. Başarılı bir postoperatif analjezi ve ardından hasta yakınına eğitimi verilmiş etkin fizyoterapi planlaması ile ERAS uygulanabilir.

Artroskopi olgularında ise düşük doz lokal anesteziğe eklenmiş opioid ile gerçekleştirilmiş santral blok veya laringeal maske ile anestezi ve ardından etkin analjezi ile ERAS uygulanabilir. El cerrahisi olgularında periferik rejyonal anestezi teknikleri ile ve bu blokla başarılı bir postoperatif analjezi ile ERAS uygulanabilir. Burada dikkat edilecek en önemli nokta periferik blok uygulanan tüm ortopedik cerrahi olgularında eve gönderilmeden önce analjezinin etkin olduğundan ve motor bloğun tam olarak regrese olduğundan emin olmaktır. Ortopedik tümör olgularında iyi huylu olgular dışında ERAS uygulaması nadirdir. Ayrıca; ERAS uygulanan tüm olgularda normotermi muhafaza edilir. Pozisyon ameliyata göre doğru ve hipertansiyon, kanama, basıya neden olmayacak şekilde gerçekleştirilir. Sıvı tedavisi dehidratasyon veya sıvı yüklenmesine neden olmayacak şekilde dengeli ve optimum seviyede yapılır.

Cerrahi

ERAS uygulanacak hastada yumuşak doku travması azaltılmış cerrahi tercih edilir. Hasarsız, dokulara saygılı ve mümkün olan ameliyatlarda ligament, kas, kapsül kesilmemesine özen gösterilir.

Artroplastide implant yerleşimi öncesi ve sonrası periartiküler enjeksiyon uygulanır. Periartiküler enjeksiyon için %0,5 Bupivakain 200-400 mg, Morfin sülfat 4-10 mg, Epinefrin 300 mcg, Metilprednizo lon 40 mg, Sefuroksim 750 mg, serum fizyolojik ile tamamlanarak toplam 60 ml volümlük solüsyon hazırlanır. Bupivakain ve morfin periferik ağrı reseptörlerini inhibe eder, epinefrin vazokonstrüksiyon etkisi ile lokal anesteziğin alanda kalmasını sağlayarak etki süresini uzatır, metilprednizolon anti inflamatuar etki sağlar, sefuroksim ise enfeksiyon proflaksisi sağlar. Bu solüsyonu anestezist hazırlar. Steril şartlarda ortopedi ameliyat hemşiresine, ameliyat hemşiresi ise ortopediste aktarır ve ortopedist eklem çevresi veya cerrahi bölgeye enjeksiyonunu uygular.

Örneğin artroplastide ortopedist periartiküler enjeksiyonu kalça artroplastisinde redüksiyon öncesi anterior kapsül, iliopsoas tendonu ve insersiosuna; redüksiyon sonrası ise abduktörler, fasialata, snovia, gluteus maksimus ve insersiosu, posterior kapsül, kısa eksternal rotatorlara uygular; diz artroplastisinde ise redüksiyon öncesi posterior kapsül, posteromedial ve posterolateral yapılara; redüksiyon sonrası ise ekstensör mekanizmalara, snovia, kapsül, iliotibial bant, periost, pes anserinus, anteromedial kapsül, kollateral ligamentler ve orjinlerine uygular. Periartiküler enjeksiyon uygulanan hastalarda ağrı skoru daha düşük, opioid kullanımı daha az ve mobilizasyonlarının daha erken gerçekleştiğini saptayan çalışmalar vardır.

Robotik kol destekli cerrahi sistemlerindeki inovatif gelişmelerle birlikte ortopedik cerrahide kullanımı dünya genelinde artmaktadır. Konvansiyonel tekniklere oranla daha güvenli ve efektif bir cerrahi sürece olanak sağlayan bu sistemler ERAS için fırsattır. Robotik cerrahi, ameliyat öncesinde hekimin hastaya özel gelişmiş cerrahi planlama yaparak doğru ve hassas bir cerrahi uygulamasına fırsat verir; bu sayede plan dahilinde hastada en doğru implant konumlandırılmasına yardımcı olur. İmplant yerleşimini optimize edebilmek için, hekim kontrollü intraoperatif ayarlamaların canlı olarak yapılabilmesi ile dinamik eklem dengelemeye olanak sağlar. Robotik kol destekli kemik hazırlığı ile dokunsal geri besleme (Haptic Feedback) teknolojisi sayesinde klasik kesi bloklarına ihtiyaç duymadan kemik testeresinin, hastanın kendi eklem CT taramasından oluşturulan 3-boyutlu modeli üzerinde planlanan alan içerisinde çok kesin ve hassas bir şekilde kesi yapmasını sağlar. Yanlış, fazla ve gereksiz kesiler engellenir. Sağlam kemik ve yumuşak dokular korunmuş olur. Bu olanaklar hastanın postoperatif erken mobilizasyonunu kolaylaştıran ERAS protokolüne hizmet eden olanaklardır.

Robotik cerrahi teknoloji uygulanan hastalarda konvansiyonel yöntem uygulananlara göre daha az analjezik kullanımı ve daha az cerrahi alet kullanımı sayesinde daha düşük emboli riski ve doku hasarı görülür. Ayrıca; daha az fizik tedaviye ihtiyaç duyarlarken, hasta memnuniyeti çok daha fazla gerçekleşir ve hastanede kalış süresi kısalır. Fizik tedaviye daha az ihtiyaç duyup hızlı mobilizasyon ERAS açısından önemli kazanımlardır.

Günümüzde artroplasti ve omurga cerrahisinde robotik ve navigasyon teknolojiler ile ulusal ve uluslararası kayda değer ilerlemeler olmuştur. Kırıklarda önem giderek yumuşak doku desteğinin ve canlılığının korunmasına ve bu anlamda biyolojik görüşe doğru yönelmektedir. Kırık sahasındaki yumuşak dokuyu korumak ve kırık iyileşmesini hızlandırmak için, cerrahi yöntem olarak daha çok minimal invaziv yöntemler tercih edilip, daha az enfeksiyon, daha az kan kaybı, daha küçük ameliyat kesisi, daha kısa ameliyat süresi ve daha erken taburculuk hedeflenmektedir. Böylece ikincil yatışlar engel lenmektedir. Dren kullanılmamaktadır. Turnike sadece çimentolama ve implantasyon sırasında kullanılması veya hiç kullanılmaması önerilmektedir.

Omurga cerrahisi olgularının major uygulamalarında ERAS uygulamaları yapılmazken Unilateral Biportal Endoskopi gibi minimal invaziv cerrahi teknikleri, kısa etkili anestezikler veya seviyeye uygun düşük doz spinal anestezi ile aynı gün hastanın taburculuğunun sağlanması omurga cerrahisinde de ERAS uygulamalarına ümit vermektedir.

Postoperatif Dönem

Derlenme

Hastada anestezi sonrası derlenme ünitesinde Aldrete (*) skorunun 9 ve üzerinde olmasına, özellikle ağrı, bulantı kusma, üşüme-titreme olmamasına özen gösterilmeli, hastaya klinikte yürütüleceği konusunda bilgi verilmelidir. Ameliyat ve anestezi sonu derlenmede hastada normal vital bulguları, normal sıvı-elektrolit dengesi, normotermi, etkin analjezi (VAS 4’ün altında) (**) olmalıdır.

Klinik

Ortoedik cerrahi geçiren hastalarda multimodal analjezi uygulaması günümüzde güncel yaklaşımdır. Multimodal analjezi; kaliteli analjezi sağlayan, opioidlerle ilgili yan etkileri azaltan, farklı analjezikler arasında additif veya sinerjik etkiler ile yeterli analjezi sağlayan bir tekniktir. Santral sinir sistemine iletilen çok sayıda nosiseptif yolağı, uyarının modüle edilmesi için farmakolojik açıdan farklı çok sayıda mekanizmayı kullanmayı hedefler. Böylece söz konusu ilaçların dozlarında azalmaya izin vererek yan etkileri düşürür ve böylece hastada daha düşük yan etki, daha iyi analjezi, opioid tüketiminde azalma, bulantı-kusmada azalma, daha fazla hasta memnuniyeti, hastanede daha kısa yatış süresi sağlar. Tüm bunlar ERAS protokolüne hizmet eden kazanımlardır.

Postoperatif dönemde analjezi tedavisinde hedef VAS’ın 4’ün altında tutulmasıdır. Opioid kullanımı sınırlandırılır, mümkünse kullanılmamalıdır. Taburculuk öncesine kadar oral analjezik başlatılır. Santral kateter varsa çekilir. Enfeksiyon ve tromboemboli proflaksisi tamamlanır. Taburculuk reçetesi hazırlanır.

• Fizyoterapi

Ayağa kaldırılmadan önce vital bulgular normal ve analjezisi tam olmalı, hastanın başka şikayeti olmamalı ve bir su bardağı oral su veya partikülsüz çorba almış olmalıdır. Fizyoterapist tarafından kaslar özellikle quadriceps kasının gücü, refleks ve emirlere uyum kontrol edilir. Yatak içinde hasta 10 dakika oturtulduktan sonra yürüteç ile fizyoterapist eşliğinde 10 adım yürütülür, hipotansiyon vb. durum olursa derhal mobilizasyon dur durulur ve hasta yatırılır. Oturma, yürüme, aktif egzersiz ile günlük yaşam aktivite eğitimi verilir. Ayağa kalkma ve yürüme işleminin, hastanın gerek fizyolojik gerekse psi kolojik beklentilerini önemli derecede olumlu etkiler.

• Beslenme

Bir bardak su ile oral alım postoperatif 2. saatte başlatılır. Tolere edebilirse partikülsüz çorba ilk mobilizasyon öncesi verilir, değilse mobilizasyon sonrası verilir. Postoperatif 4. saatte sulu besin (Rejim 2) verilir. Hasta bakımı: Özellikle ameliyat bölgesine dikkat çekilerek günlük yaşam aktivite eğitimi klinik hemşiresi ve fizyoterapist tarafından verilir. Son pansuman kontrolü yapılır. Ameliyat türüne göre kontrol randevusu verilir. Hastanın eve ulaşımı ve ev şartları konusunda bilgi verilir ve gerekirse organizasyon sağlanır.

• Taburculuk

ERAS uygulanan ortopedik cerrahi hastasında “günübirlik hasta taburculuk kriterleri” uygulanır: Vital bulgular normal, yürüme sırasında baş dönmesi, bu lantı-kusma gibi şikayeti yok ise, VAS:4’ün altında ise, pansuman temiz, kanama yok ise, miksiyonu olmuşsa hasta postoeperatif 6.-8. saatte taburcu olabilir. Hastanın herhangi bir şikayeti yoksa ve taburculuğu kabul etmişse taburculuk hazırlıkları yapılır. Hasta yakınına irtibat telefon numarası verilir.

Evde Bakım

Hasta taburcu olduktan sonra ertesi güne kadar hasta yakınına verilen bir hemşire irtibat telefonu ile hasta yakını ile iletişim sağlanarak evde hasta takibi yapılır. Taburcu olduğu gün akşam yemeği olarak normal öğün (Rejim 3) önerilir. Diyetisyen tarafından hastaya göre ameliyat sonrası günler için protein yüklü beslenme reçeteleri düzenlenir ve eğitimi verilir. Tromboemboli proflaksisi amacıyla 80 mg/gün asetil salisilik asit tablet, analjezik amacıyla Parasetamol 500 mg 4x1 oral tablet verilir. Pnomotik çorap kullanımı 3 hafta önerilir. Evde aktif eklem hareket açıklığı ve izometrik kas kuvvetlendirme egzersizleri önce fizyoterapist eşliğinde, daha sonra eğitim verilen hasta yakını tarafından yaptırılır. Yürüteç kullanımı mümkün olduğunca erken terkedilir. Fizyoterapi en az 1 ay süre ile devam ettirilir. Buraya kadar anlatılan total diz ve kalça artroplasti klinik rehberlerine örnek olarak; hastanemiz Ambulatuvar Artroplasti Merkezi’nde kullanılan ambulatuvar yani aynı gün hastaneye yatan ve taburcu olan hastalarda kullandığımız ve ERAS protokolünü içeren ambulatuvar kalça/diz artroplasti olgularında klinik rehberi Şekil 1’de belirtilmiştir. Ayrıca ERAS Society web sayfasında ve literatürde yayınlanan son kabul gören tavsiyelerin kanıt ve derece değerleri Tablo 1’de görülmek tedir.

Sonuç olarak; gelişen anestezi ve cerrahi teknikleriyle birlikte hasta odaklı multidisipliner ve interdisipliner yaklaşım ortopedik cerrahinin pek çok olgularında ERAS uygulamalarına olanak sağlamaktadır. Bu uygulamalarla hastaların lehine sonuçlar elde edildiğini ve hasta memnuniyetinin yükseldiğini bildiren yayınlar giderek artmakta; diğer taraftan bu bakış açısı ile ortopedik cerrahi süreçler ve ortopedist, anestezist ve diğer sağlık çalışanlarına rehber olacak klinik rehberler sürekli revize edilmelidir ve edilmektedir.