Menenjiyom Nedir? Belirtileri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir?

Menenjiyom Nedir? Belirtileri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir? başlıklı makalemizde konuya dair detayları inceleyeceğiz. Menenjiyom, beyni ve omuriliği kaplayan doku katmanları olan meninkslerde oluşan bir tümördür. Genellikle kanserli değildirler (iyi huylu) ancak bazen kanserli (kötü huylu) olabilirler. Menenjiyomlar tedavi edilebilir.

Menenjiyom Nedir?

Menenjiyom, beyni ve omuriliği kaplayan ve koruyan üç doku katmanı olan meninkslerde oluşan bir tümördür. Menenjiyomlar özellikle beyni ve omuriliği kaplayan ince, örümcek ağı benzeri zarın içindeki hücreler olan araknoid hücrelerden kaynaklanır. Bu, meninksleri oluşturan üç katmandan biridir.

Menenjiyomların çoğu kanserli (iyi huylu) değildir ancak bazen kanserli (kötü huylu) olabilirler. Genel olarak bir tümör kanserli ise bu agresif olduğu, diğer dokuları istila edebileceği ve potansiyel olarak vücudun diğer bölgelerine yayılabileceği anlamına gelir. İyi huylu bir tümör vücudun diğer bölgelerine yayılmaz.

Menenjiyomlar çoğunlukla beynin üst ve dış kıvrımının yakınında bulunur. Kafatasının tabanında da oluşabilirler. Spinal menenjiyomlar nadirdir.

Menenjiyomlar yavaş ve içe doğru büyüme eğilimindedir. Genellikle teşhis edilmeden önce oldukça büyümüş olurlar. İyi huylu menenjiyomlar bile beynin yakın bölgelerini sıkıştırıp etkiledikleri takdirde hayati tehlike oluşturacak kadar büyüyebilirler.

Derecesine göre üç tür menenjiyom vardır:

• Grade I veya tipik: Bu, yavaş büyüyen iyi huylu bir menenjiyomdur. Bu tümörler vakaların yaklaşık %80'ini temsil eder.
• Grade II veya atipik: Bu, daha hızlı büyüyen ve tedaviye daha dirençli olabilen kanserli olmayan bir menenjiyomdur. Bu tümörler vakaların yaklaşık %17'sini oluşturur.
• Grade III veya anaplastik: Bu, hızla büyüyen ve yayılan kötü huylu (kanserli) bir menenjiyomdur. Bu tümörler vakaların yaklaşık %1,7'sini oluşturur.

Bulundukları yere ve doku tipine bağlı olarak birkaç farklı menenjiyom türü vardır. Bazı konum örnekleri şunları içerir:

• Beynin yüzeyinde büyüyen ve büyüdükçe beyne baskı uygulayabilen dışbükey menenjiyomlar.
• Beynin ventrikülleri içinde büyüyen intraventriküler menenjiyomlar. Ventriküller beyin omurilik sıvısını (BOS) taşır.
• Olfaktör oluk menenjiyomlar kafatasının tabanında beyin ve burnun arasında bulunur. Koku alma duyusundan sorumlu olan koku alma sinirinin yakınında büyürler.
• Sfenoid kanat menenjiyomlar gözlerin arkasındaki bir kemik sırtı boyunca oluşur.

Ayrıca mikroskop altında bakıldığında hücre tiplerine göre 15 çeşit menenjiyom vardır.

Menenjiyomlar Kanser Olarak Kabul Edilir mi?

Çoğu durumda menenjiyomlar iyi huyludur (kanserli değildir) ancak bazen kanserli (kötü huylu) olabilirler. Bir menenjiyom iyi huylu olsa bile yeterince büyürse, beynin önemli sinirlerine ve yapılarına baskı yapabilir, bu da kişiye zarar verebilir ve hatta hayatını tehdit edebilir.

Menenjiyom Kimleri Etkiler?

Menenjiyomlar çocuklardan çok yetişkinleri etkiler ancak yine de çocuklarda da görülebilir. Tanı konulduğunda ortalama yaş 66'dır. Siyahlarda menenjiyom görülme oranı Amerika Birleşik Devletleri'ndeki diğer etnik gruplara göre daha yüksektir.

Kadınlarda menenjiyom görülme olasılığı, erkeklere göre daha yüksektir. Bunun nedeni muhtemelen menenjiyom gelişimine katkıda bulunan hormonal faktörlerdir.

Bununla birlikte, kötü huylu (kanserli) menenjiyomlar erkeklerde daha sık görülür.

Menenjiyomlar Ne Kadar Yaygındır?

Menenjiyomlar oldukça yaygındır. Her 100.000 kişiden yaklaşık 97'sine menenjiyom teşhisi konmaktadır. Başka bir deyişle, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 170.000'den fazla kişiye menenjiyom teşhisi konmaktadır.

Menenjiyomlar en yaygın beyin tümörü türüdür.

Menenjiyomun Belirtileri Nelerdir?

Menenjiyomlar tipik olarak yavaş büyüyen tümörler olduğundan, etraflarındaki önemli yapılara baskı yapacak kadar büyüyene kadar fark edilebilir semptomlara neden olmayabilirler. Menenjiyomun semptomları, beynin hangi bölümünün etkilendiğine bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Belirli menenjiyom yerleşimleri belirli nörolojik semptomlarla ilişkilidir. Örneğin:

• Olfaktör oluk menenjiyomları kısmen veya tamamen koku kaybına (anosmi) yol açar.
• Posterior frontal orta hat menenjiyomları bacaklarda ve vücudun alt kısmında felce (parapleji) yol açabilir.
• Sfenoid kanat menenjiyomları kavernöz sinüs sendromuna ve gözlerden birinin veya her ikisinin doğal konumundan çıkmasına (proptozis) neden olur.

Beyin menenjiyomlarının daha yaygın belirtileri şunlardır:

• Baş ağrısı.
• Baş dönmesi.
• Mide bulantısı ve kusma.
• Çift görme, bulanıklık veya görme kaybı gibi görme değişiklikleri.
• İşitme kaybı.
• Nöbetler.
• Davranış veya kişilik değişiklikleri.
• Hafıza sorunları.
• Aşırı aktif veya aşırı tepkisel refleksler (hiperrefleksi).
• Vücudun belirli bölgelerinde kas güçsüzlüğü.
• Vücudun belirli bölgelerinde felç.

Spinal menenjiyomların en yaygın semptomları şunlardır:

• Tümörün bulunduğu yerde ağrı.
• Radikülopati.
• Zayıflık, zayıf kas tonusu (hipotoni) ve azalmış veya hiç olmayan refleks tepkileri (hiporefleksi) gibi nörolojik sorunlar.

Bu belirtilerden herhangi birini yaşayanların mümkün olan en kısa sürede durumu bir doktora bildirmesi önemlidir.

Menenjiyomlara Ne Sebep Olur?

Bilim insanları henüz menenjiyomların kesin nedenini bilmemektedir. Araştırmalar, tüm menenjiyomların %40 ila %80'inin, tümörlerin büyümesinin baskılanmasında rol oynayan kromozom 22'de bir anormallik olduğunu göstermiştir. Bu durum çoğunlukla kendiliğinden (rastgele) veya nadiren belirli genetik (kalıtsal) koşulların bir parçası olarak ortaya çıkar.

Bilim insanları şimdiye kadar menenjiyomlar için bazı çevresel, hormonal ve genetik risk faktörleri tespit etmişlerdir.

Menenjiyom Nasıl Teşhis Edilir?

Bir menenjiyomun teşhis edilmesi zor olabilir çünkü genellikle yavaş büyür ve beynin komşu bölgelerini etkileyecek kadar büyüyene dek genellikle semptomlara neden olmaz. Ayrıca menenjiyomların çoğu yavaş büyür ve çoğunlukla yetişkinleri etkiler. Belirtiler o kadar hafif olabilir ki etkilenen kişi ve/veya doktor bunları normal yaşlanma belirtilerine bağlayabilir.

Doktor kişide menenjiyom olabileceğinden şüphelenirse onu muhtemelen bir nöroloğa yönlendirecektir.

Menenjiyom tanısı koymak için doktor fiziki ve nörolojik muayene yapacaktır. Ayrıca aşağıdakiler gibi görüntüleme testleri de önerecektir:

• Beyin MR (manyetik rezonans görüntüleme): Menenjiyomu teşhis etmek için en iyi görüntüleme testi kontrastlı bir beyin MR taramasıdır. MR taraması, büyük bir mıknatıs, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanarak vücudun içindeki organların ve yapıların çok net görüntülerini üreten ağrısız bir testtir. Kontrastlı MR görüntülerin tanısal kalitesini artırmaya yardımcı olur. MR kontrast maddeleri, MR makineleri tarafından yayılan manyetik alanla etkileşime giren gadolinyum adı verilen nadir bir toprak metali içerir.
• BT (bilgisayarlı tomografi) taraması: Kişi MR çektiremiyorsa doktor muhtemelen kontrastlı bir kafa BT taraması önerecektir. BT taramaları, X ışınları ve bilgisayarlar kullanarak vücudun içindeki yapıların ayrıntılı görüntülerini oluşturur. Bazen boya olarak da adlandırılan kontrast madde, belirli özellikleri vurgulayarak görüntüleri iyileştirir. Kontrast madde ya içilir ya da doktor bir damar yoluyla onu bir kan damarına enjekte eder.

Bazen, tanıda şüphe varsa, menenjiyom tanısını doğrulamak ve diğer olası tanıları dışlamak için bir biyopsi gerekebilir. Beyin cerrahı küçük bir doku örneği almak için biyopsi yapacaktır. Doku örneği, tanı koymak, tümörün iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu belirlemek ve bir tümör derecesine karar vermek için incelenecektir.

Menenjiyomlar Nasıl Tedavi Edilir?

Menenjiyomların tedavisi oldukça bireyseldir ve muhtemelen aşağıdaki tedavilerin bir kombinasyonunu içerecektir:

• Gözlem (“bekle ve gör”).
• Ameliyat.
• Radyasyon tedavisi.
• Palyatif bakım.
• Kemoterapi (nadiren).

Hasta ve sağlık ekibi birlikte en iyi tedavi planını belirleyecektir.

Doktorlar genellikle aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle “bekle ve gör” gözlem yaklaşımını kullanır:

• Herhangi bir semptom yoksa ve tümör küçükse.
• Semptomlar azsa ve komşu beyin bölgelerinde çok az şişlik varsa veya hiç yoksa.
• Hafif veya minimal semptomlar varsa ve yaşam kalitesi üzerinde çok fazla olumsuz etkisi olmayan uzun bir tümör geçmişi varsa.
• Kişi yaşlıysan ve çok yavaş ilerleyen semptomları varsa.
• Tedavi sağlık durumu ve yaşam için önemli bir risk taşıyorsa.

Doktor tümörün boyutunu ve semptomları izlemek için takip MR taramaları ve randevuları önerecektir. Bazı tümörler olduklarından daha fazla büyümez.

Ameliyat

Bir tümörün cerrahi olarak çıkarılması olan cerrahi rezeksiyon, semptomatik menenjiyomlar veya yakında semptomlara neden olması beklenen büyük tümörler için birincil seçimdir.

Tümörün tamamen çıkarılması (gross total rezeksiyon veya GTR olarak da adlandırılır) menenjiyomu olan kişilerin çoğunu (yaklaşık %70 ila %80) tedavi edebilir. Ameliyatın amacı maksimum, güvenli çıkarımdır. Bunu başarma yeteneği, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli faktörlerle sınırlı olabilir:

• Tümörün yeri.
• Tümörün beyin dokusuna veya çevre damarlara bağlı olup olmaması.
• Genel olarak ameliyatın güvenliğini etkileyen faktörler.

Rezeksiyonun kapsamı, cerrahi olarak tedavi edilen tüm derecelerdeki menenjiyomlar için nüks (tümörün geri dönmesi) oranlarını büyük ölçüde etkiler.

Radyasyon Tedavisi

Radyasyon tedavisi, kanser hücrelerini öldürmek veya büyümelerini ve bölünmelerini engellemek için radyasyon (güçlü enerji ışınları) kullanan bir kanser tedavisi şeklidir. Radyasyon tedavisi, iyi huylu menenjiyomlar da dahil olmak üzere bazı iyi huylu tümörlerin tedavisinde de yararlıdır.

Radyasyon tedavisi, tam olarak çıkarılamayan veya ameliyat riskinin potansiyel faydadan daha ağır bastığı menenjiyomlar için ilk basamak tedavidir. Bunlar arasında bazı derin yerleşimli menenjiyomlar ve nörovasküler yapıları kaplayan menenjiyomlar yer alır.

Menenjiyomları tedavi etmek için radyasyon terapisi türleri şunları içerir:

• Stereotaktik radyocerrahi (SRS): Stereotaktik radyocerrahi, beyin tümörlerini tedavi etmek için kullanılan cerrahi olmayan, yüksek yoğunluklu bir radyasyon şeklidir. Geleneksel tedaviye göre daha az sayıda yüksek doz tedavide hassas bir şekilde hedeflenmiş radyasyon sağlayabilir ve bu da sağlıklı dokunun korunmasına yardımcı olabilir. SRS, kafa tabanındaki menenjiyomlar, kısmen çıkarılmış menenjiyomlar veya tekrarlayanlar (geri dönenler) için kullanılabilir.
• Harici ışın radyasyon tedavisi (EBRT): EBRT radyasyon tedavisinin en yaygın şeklidir. Yüksek enerjili radyasyon ışınları tümöre yönlendirilir.
• Brakiterapi: Brakiterapi, çeşitli kanserleri tedavi etmek için kullanılan bir radyasyon terapisi şeklidir. Tedavi, radyoaktif tohumların, kapsüllerin veya diğer implantların cerrahi olarak doğrudan tümörün içine veya yakınına yerleştirilmesini içerir.
• Atipik ve kanserli menenjiyomlar için adjuvan radyoterapi: Daha uzun progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım ile tümörün büyümesinin kontrolünü iyileştirir. Bazen yardımcı tedavi olarak da adlandırılan adjuvan tedavi, birincil tedavinin yok edemediği kanser hücrelerini hedef alır. Atipik menenjiyomların tamamen cerrahi olarak çıkarılmasından sonra adjuvan radyoterapi nüks (tümörün geri gelmesi) riskini azaltabilir.

Palyatif Bakım

Menenjiyom ve tedavisi fiziksel semptomlar ve yan etkilerin yanı sıra duygusal ve sosyal sorunlara da neden olur. Tüm bu etkilerin yönetilmesine palyatif bakım denir. Bu, tümörü yavaşlatmayı, durdurmayı veya ortadan kaldırmayı amaçlayan tedavilerle birlikte bakımın önemli bir parçasıdır.

Palyatif bakım, semptomları yöneterek ve hasta ile ailesini destekleyerek tedavi sırasında nasıl hissedildiğini iyileştirmeye odaklanır. Palyatif tedaviler çok çeşitlidir ve genellikle şunları içerir:

• İlaç tedavisi.
• Beslenme değişiklikleri.
• Rahatlama teknikleri.
• Duygusal ve manevi destek.
• Nörolojik işlevi ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yönelik prosedürler.
• Diğer terapiler.

Kemoterapi

Kemoterapi, çeşitli kanser türlerine karşı ilaç kullanan çeşitli kanser tedavilerinden biridir. Menenjiyomların tedavisinde kemoterapi kullanımı nadir olmakla birlikte, doktorlar genellikle cerrahi veya radyasyon tedavisine yanıt vermeyen tekrarlayan veya ilerleyen menenjiyomlar geliştiren kişiler için kemoterapi önermektedir.

Cerrahi rezeksiyon ve radyasyon tedavisinden sonra anaplastik menenjiyomlu kişilerde bir kemoterapi türü olan bevacizumab kullanımı tümör gerilemesinde başarılı sonuçlar göstermiştir.

Menenjiyom Tedavisinin Olası Komplikasyonları ve Yan Etkileri Nelerdir?

Menenjiyomlar için tedavi seçenekleri belirli riskler ve olası komplikasyonlar ve yan etkilerle birlikte gelir. Tedavi planıyla ilgili riskler hakkındaki sorular doktora sorulmalıdır.

Menenjiyom Cerrahisinin Olası Komplikasyonları

Menenjiyomlara yönelik tedavi seçenekleri belirli riskleri, olası komplikasyonları ve yan etkileri beraberinde getirir. Her tür ameliyatta olduğu gibi, enfeksiyon ve kanama riski vardır. Diğer olası komplikasyonlar şunlardır:

• Ameliyattan sonra beyinde şişme, bu da beyin hasarına yol açabilir.
• Menenjiyomun konumuna bağlı olarak görme, yüzü hareket ettirme veya yutma yeteneği gibi çeşitli işlevleri etkileyebilecek kraniyal sinirlerde yaralanma.
• Ameliyattan sonra beynin etrafında sıvı birikmesi (serebral ödem), bu beyin hasarına yol açabilir.
• Normal beyin dokusunun kazara hasar görmesi, düşünme, görme veya konuşma yeteneğinde sorunlara neden olabilir.

Menenjiyom Tedavisi İçin Radyasyon Terapisinin Olası Yan Etkileri

Menenjiyom tedavisi için radyasyon tedavisi sürecinin kendisi ağrılı olmasa da sağlıklı dokular radyasyona maruz kaldığında bazı yan etkilere neden olabilir. Menenjiyom için radyasyon tedavisinin en yaygın yan etkileri şunlardır:

• Hafif cilt reaksiyonları ve saç dökülmesi.
• Yorgunluk.
• Net düşünmede zorluk ve hafif hafıza kaybı gibi bilişsel değişiklikler.
• İştah kaybı.
• Baş ağrısı.

Kalıcı olabilen bilişsel semptomların yanı sıra, bu yan etkilerin çoğu geçicidir ve genellikle tedaviden sonraki birkaç hafta içinde kaybolur.

Menenjiyom Tedavisi İçin Kemoterapinin Olası Yan Etkileri

Menenjiyom için kemoterapinin yan etkileri her kişiye ve kemoterapinin türüne ve dozuna göre değişir. Yan etkiler şunları içerebilir:

• Yorgunluk.
• Daha yüksek enfeksiyon riski.
• Bulantı ve kusma.
• Saç dökülmesi.
• İştah kaybı.
• İshal.

Menenjiyom İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Menenjiyom için risk faktörleri şunları içerir:

• Yaş: Menenjiyom en sık 65 yaş ve üzeri yetişkinlerde görülür ve risk de yaşla birlikte artar.
• Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere göre kanserli olmayan menenjiyom gelişme olasılığı yaklaşık iki kat daha fazladır. Bilim insanları bunun kadın cinsiyet hormonlarına maruz kalma ile ilgili olduğuna inanmaktadır. Hormon replasman tedavisi ve/veya doğum kontrol hapı kullanımı ve meme kanseri de riski artırabilir.
• Radyasyona maruz kalma: Kafaya önceden radyasyon uygulanması menenjiyom geliştirme riskini artırabilir.
• Irk/etnik köken: Örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde siyahlar, diğer etnik gruplara göre daha yüksek menenjiyom oranlarına sahiptir.

Menenjiyom için genetik risk faktörleri de vardır. Aşağıdaki durumlardan herhangi birine veya menenjiyomu olan birinci derece biyolojik bir akrabaya (kardeş veya ebeveyn) sahip olanların menenjiyom geliştirme riski de artar:

• Nörofibromatozis Tip 2. Bu rahatsızlığa sahip kişilerde kanserli menenjiyom veya birden fazla menenjiyom gelişme olasılığı daha yüksektir.
• Von Hippel-Lindau hastalığı.
• Çoklu endokrin neoplazi tip 1.
• Li-Fraumeni sendromu.
• Cowden sendromu.

Menenjiyom geliştirme riski hakkında endişeleri olanlar bunu bir doktorla paylaşmalıdır.

Menenjiyomu Olanları Neler Bekler?

Menenjiyomu olan iki kişinin aynı şekilde etkilenmediğini unutmamak önemlidir. Nasıl etkilenileceğini tahmin etmek zordur. Bunu öğrenmenin en iyi yolu, menenjiyom araştırması ve tedavisinde uzmanlaşmış bir doktorla konuşmaktır. Doktor kişinin durumuna özgü olarak ne beklenmesi gerektiği konusunda daha doğru bir açıklama yapabilirler.

Menenjiyomların Seyri Nasıldır?

Menenjiyomun seyri aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır:

• Tümörün büyüklüğü.
• Tümörün bulunduğu yer.
• Tümörün iyi huylu veya kötü huylu olması.
• Tümörün kısmen veya tamamen cerrahi olarak çıkarılabilmesi.
• Yaş ve genel sağlık durumu.

Yetişkinler için tanı anındaki yaş, sonucun en güçlü belirleyicilerinden biridir. Genel olarak kişi ne kadar gençse, hastalığın seyri de o kadar iyi olma eğilimindedir. Daha iyi sonuçlar, tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılmasıyla ilişkilidir ancak tümörün konumu nedeniyle bu her zaman mümkün değildir.

Menenjiyomlar tedaviden sonra geri gelebilir (nüks edebilir). Menenjiyomun nüks oranı cerrahi olarak çıkarılma derecesi ile ilişkilidir. Tam cerrahi çıkarma daha düşük nüks oranları ile ilişkilidir.

Bir menenjiyom ve tedavisi aşağıdakiler dahil uzun vadeli komplikasyonlara neden olabilir:

• Konsantrasyon güçlüğü.
• Hafıza kaybı.
• Kişilik değişiklikleri.
• Nöbetler.
• Zayıflık.
• Dil ile ilgili zorluklar.

Menenjiyomlar İçin Hayatta Kalma Oranları Nasıldır?

Menenjiyom için beş yıllık sağkalım oranları aşağıdaki gibidir:

• Grade I tümör: %95,7.
• Grade II tümör: %81,8.
• Grade III tümör: %46,7.

Menenjiyom için 10 yıllık sağkalım oranları aşağıdaki gibidir:

• Grade I tümör: %90.
• Grade II tümör: %69.

Malign (kanserli) menenjiyomlar için 10 yıllık sağkalım oranı, mevcut yeni tedaviler nedeniyle artmaktadır.

Menenjiyomu olan kişiler için hayatta kalma oranlarına ilişkin istatistiklerin tahmini olduğunu unutmamak önemlidir. Doktor, hastanın özel durumuna göre hastalığın olası seyrine dair daha sağlıklı bilgi verecektir.

Menenjiyom Konusunda Ne Zaman Bir Doktoru Ziyaret Etmek Gerekir?

Kişiye menenjiyom teşhisi konmuşsa ve yeni ve farklı belirtiler fark ederse, değişiklikleri mümkün olan en kısa sürede doktoruna bildirmelidir.

Menenjiyom tedavisi görüldüyse, aktif tedavi bittiğinde bakım sona ermez. Sağlık ekibi tümörün geri gelmediğini (nüksetmediğini) kontrol etmeye, uzun vadeli yan etkileri yönetmeye ve genel sağlık durumunu izlemeye devam edecektir.

Doktora Hangi Sorular Sorulmalıdır?

Kişiye menenjiyom teşhisi konduysa doktoruna aşağıdaki soruları sorması faydalı olabilir:

• Ne tür bir menenjiyomum var?
• Tümörün derecesi nedir ve bu ne anlama gelir?
• Her yıl bu tür tümörü olan kaç kişiyi tedavi ediyorsunuz?
• Aile üyelerimde menenjiyom gelişme riski daha mı yüksek?
• Bu hastalığı anlamama yardımcı olacak okuma materyalleriniz var mı?
• Tedavi seçeneklerim nelerdir?
• Benim için hangi klinik çalışmalar mevcut?
• Hangi tedavi planını önerirsiniz? Neden?
• Ben ve ailem için hangi destek hizmetleri mevcut?
• Menenjiyomu olan kişiler için bir destek grubu biliyor musunuz?
• Sorularım veya sorunlarım olursa kimi aramalıyım?

Beyin tümörü teşhisi almak, iyi huylu veya kanserli olmasına bakılmaksızın tedirgin edicidir. İyi haber ise menenjiyomların tedavi edilebilir ve genellikle iyi bir seyre sahip olmasıdır. Doktorlar, hastalar için güçlü ve bireyselleştirilmiş tedavi seçenekleri ve destek sağlamak için her zaman hazırdır.