Migren Nedir?

Migren, tüm baş ağrısı tipleri içinde doktora en fazla başvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. Kadınların yaklaşık %20'sinin, erkeklerin ise %8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dışında okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır.

Migrenin Karakteristik Özellikleri Nelerdir?

Migrenin karakteristik özellikleri şunlardır:

  • Tekrarlayıcı olması,
  • Atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az),
  • Tek yanlı oluşu (%80 hastada),
  • Zonklayıcı olması,
  • Atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık,
  • Merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış,
  • Ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi,
  • Ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır.

Migren Türleri Nelerdir?

Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit (eksiklik) olmaksızın ortaya çıkar. Buna Aurasız Migren adı verilir. Migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir. Migrenin bu türüne de Auralı Migren denir.

Auralı Migrenin Özellikleri

Auralı migrende ağrı öncesinde şu belirtiler görülür:

  • En sık görsel, yani görme alan kaybı, beyaz ışıklar ya da kırık çizgiler görme gibi belirtiler,
  • Dilde, yüzde, kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı,
  • Baş dönmesi gibi diğer arka sistem bulguları,
  • Hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir.

Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da nadiren aurayı baş ağrısı izlemeyebilir. Migren atakları çoklukla ataklar şeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaşırı olacak şekilde kronikleşmiş olarak da görülebilir.

Migrenin Dönemleri Nelerdir?

Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla baş ağrısı sadece şiddetli ağrı boyutu ile değerlendirilmektedir. Oysa ağrı, migrenin sadece bir dönemidir. Migreni beyindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur.

Prodrom Dönemi: Ağrı öncesinde ortaya çıkan, kişinin duygu durumunda veya kognitif (bilişsel) işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği premonitör (öncü) semptomları içeren dönem, migrenin prodrom döneemi denir. Varsa aura dönemi de prodrom dönemin içerisindedir.

Ağrı Dönemi: Prodrom dönemin ardından ağrının başlaması, ağrının yaşandığı dönem ve ağrının sonlanması ile şekillenen döneme ise migrenin ağrı dönemi denir.

Postdrom Dönemi: Ağrının bitmesiyle birlikte başlayan dönem ise migrenin postdrome dönemidir.

Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom (öncü) belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.

Migrenin Prodrom (Öncü) Döneminde Rastlanabilen Semptomlar Nelerdir?

Migrenin öncü döneminde şu belirtiler görülür:

  • Aşırı duyarlılık-tepkisellik
  • Depresif duygu durumu,
  • Nadiren hiperaktive,
  • Durgunluk/donukluk,
  • Konsantrasyon ve dikkatte azalma,
  • Düşüncede yavaşlama,
  • Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma,
  • Artmış ışık, ses, koku duyarlılığı,
  • Esneme, uyuma isteği,
  • Halsizlik,
  • Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık,
  • Aşırı su içme,
  • Vücutta su tutulması,
  • Sık idrara çıkma,
  • Karında şişlik hissi,
  • Kabızlık veya ishal hali,
  • Göz yaşarması

Migren Genetik Bir Hastalık mıdır?

Son yıllarda baş ağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli gelişmeler olmuştur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileşim gösterdiği kompleks, çok genli (poligenik) bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin, aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeşitli bulgular vardır. Migrenin ırsi özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmektedir.

Bazı Özel Migren Tipleri Nelerdir?

Migrenin bazı özel tipleri vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

Kronik (Süregen) Migren: Hastanın en az 3 ay süreyle, ayda 15 veya daha fazla gün baş ağrısı yaşar. Bu baş ağrılarından en az 8 günü migren özellikleri taşır. Migrenin bu türü kronik migren olarak tanımlanmaktadır. Auralı ya da aurasız ataklar olabilir ve baş ağrısına bağlı kısıtlılığı en yoğun yaşayan gruplardandır. Baş ağrısı migren veya gerilim tipi özelliklerini gösterebilir. Genellikle yoğun olarak ağrı kesici kullanımı söz konusudur. Hemen her gün baş ağrısından yakınan bu hastaların klinik tablolarını anlayabilmek ve ayırıcı teşhis yapabilmek için baş ağrısı günlüğü mutlaka gereklidir.

Vestibüler Migren (Migrenöz Vertigo): Migren teşhisi konmuş hastaların yaklaşık %10’unda vestibüler migren tanısı için yeterli bulgular olduğu bildirilmektedir.

Menstürel (Adetle İlgili) Migren: Kesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı perimenstrüel dönemde, yani kadınların adet görmeden hemen önceki dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren baş ağrılarının menstrüel dönem, yani adet dönemi öncesinde daha sık ve daha şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu baş ağrıları diğer migren baş ağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha şiddetli olabilir. Adet döneminde migren atakları sık görülmesine karşın, atakların %90’ı menstrüasyon sırasında (adet döneminde) oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. Migren riski, regl döneminin ilk 3 günü daha fazladır. Bu tablonun altında östrojene ilişkin döngülerin yattığı düşünülmekle birlikte net olarak ispatlanmış bir mekanizma yoktur.

Migrene Eşlik Edebilecek Durumlar Nelerdir?

Migren ağrılarına, aşağıda sıralayacağımız bazı ilave rahatsızlıklar da eşlik edebilir. Bunlar:

  • Depresyon İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları Fibromiyalji: Migren hastalarının yaklaşık üçte birine fibromiyalji de eşlik etmektedir.
  • Epilepsi
  • İnme

Migren hastaları arasında, özellikle auralı migreni olanlarda vasküler olaylar daha sık görülmektedir. Migren, özellikle inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler patolojiler için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Migren Tedavi Gerektiren Bir Hastalık mıdır?

Migren nedeniyle hastaların hayat kalitesi belirgin derecede düşer. Atakların tedavi edilmesi çoğunlukla gereklidir. Ayrıca tablonun sıklığı ile birlikte düşünüldüğünde, migren atağı sırasında hastanın işini yapamaz duruma gelmesi toplumsal anlamda da kayıplara yol açmaktadır.

Migren Hastasının Bilmesi Gerekenler Nelerdir?

  • Migren hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı değildir.
  • Tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde yapılması gerekir.
  • Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, bilhassa auralı migrenin 45 yaş altı kadınlarda artmış bir iskemi (dokuya kan akışının azalması sonucu dokunun oksijensiz kalması) riski (3,8-6,2 kat) yarattığını göstermiştir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır.
  • Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak madde lezyonlarının da artmış olduğu gösterilmiştir.

Migren Ağrısının Azaltmak İçin Neler Yapılmalıdır?

Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaştırır. Eğer uyumak mümkünse, genellikle hasta ağrıdan kurtulmuş olarak uyanır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.

Migrenin İlaçla Tedavisi

Migrende ilaç tedavisi ikiye ayrılır.

  • Ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi,
  • Atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi”.

Migrende Atak Tedavisi

Hafif ve orta şiddetli ataklarda aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan analjezikler veya kafein ile kombine edilmiş analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Sık ataklı olgularda (ayda beşden fazla) analjezik kullanım sınırları belirlenmeli ve hasta İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısı konusunda uyarılmalıdır.      

Atak tedavisinde ilaçların baş ağrısı başlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalıdır. Tedavi her hastanın durumuna ve özel ihtiyaçlarına göre yönlendirilmelidir. Örneğin uyuyarak atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya, diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir.

Migrende Profilaktik Tedavi

Profilaktik tedavi, belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve şiddetini azaltılmaya yöneliktir. Migren tedavisi herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi şeklidir.

Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 5’den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz şiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler migren, uzamış auralı migren, migrenle ilişkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (işgücü, sosyal yaşam) yani kısıtlılığın düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi de tek başına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.  

Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve şiddetini azaltırlar. Migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır. Etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek ve etkin dozda en az 6 ay tedaviye devam etmek gerekir.

Profilakside Kullanılan İlaçlar Nelerdir?

Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır. Örneğin:

  • Hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-blokerler: propranolol, metoprolol, nöbivolol veya verapamil gibi),
  • Epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin, pregabalin gibi),
  • Depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, duloksetin gibi)
  • Flunarizin

Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiş olur imzalatılmalıdır. Botulinum toksin tedavisi de profilaktik amaçlı olup sadece kronik migrende indikedir.  

Profilakside İlaç Kullanımı Nasıl Olmalıdır?

Migren profilaksisinde ilaç günde 1 veya en fazla 2 dozda alınmalıdır. Bir baş ağrısı günlüğünün kullanımı sağlanmalıdır. Hasta bir sorunla karşılaştığında doktora ulaşabilmeli ve 3 ayda bir kontrolleri yapılmalıdır. Profilaksiye yanıtsız olguda günlüğü dikkatle ele alınmalı, hastanın beklenti düzeyi ve atak tedavisi, dozu, ilacı gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı, yan etkiler gözden geçirilmelidir.

Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi, yaşam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan hatalar arasında tedavide gecikme, düşük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir.

Migren İçin Yeni Geliştirilen Tedaviler Nelerdir?

Migren aşısı olarak halk arasında adlandırılan anti-CGRP monoklonal antikorları ise, migren proflaksisinde öne çıkan yeni seçenekler arasındadır. Bunlar kan-beyin bariyerini geçmeyen, karaciğer veya böbrekten atılmayan, peptid doğası nedeniyle oral kullanılamayan ve yarı ömrü haftalar olan büyük moleküllerdir. Erenumab (70-140mg, aylık deri altı injeksiyon) Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinde gereken bilimsel ve idari onayları almıştır. Fremanezumab onu izlemiştir. Galcanezumab ve eptinezumab gibi moleküllerin çalışmaları da başarılı şekilde devam etmektedir. Bu maliyeti yüksek ve uzun dönem yan etkileri henüz iyi bilinmeyen ilaçların diğer profilaksi tedavilerine yanıt vermeyen migren hastalarında kullanılması önerilebilir.

Migrende Girişimsel Tedaviler

Botulinum nörotoksini, kronik migren profilaksisinde kullanılmaktadır. Epizodik migren tedavisinde etkinliğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Sık ataklı migrende, özellikle kronik migrende lokal anestetikler ile büyük oksipital sinir (GON: great occipital nerve) blokajı güvenli ve etkili girişimsel tedaviler arasında görülmektedir. Son yıllarda, özellikle medikal tedaviye yanıt alınamayan migren hastalarında nörostimülasyon uygulamaları gündeme gelmiştir.

Migren Cerrahisi Migrene Çare Olur mu?

Son yıllarda özellikle kronik dirençli migren olgularında başarılı olduğu öne sürülen cerrahi bazı girişimler, ulusal ve uluslararası düzeyde idari olarak kabul edilmeyen ve tedavi kılavuzlarında yer almayan uygulamalardır. Üstelik bu yöntemler, geri dönüşümsüz komplikasyonlara yol açabilmekte ve izlemde tedaviye dirençli nöropatik ağrı gelişimine neden olabilmektedir. Migren cerrahisi adıyla duyurulmaya çalışılan bu yöntemlerin kullanımları bilimsel kanıtlar ve bilimsel onayları olmadığından sakıncalıdır.

Migren Tedavisinde Muhtemel Başarısızlığın Nedenleri Nelerdir?

  • Teşhis eksik veya yanlıştır.
  • Teşhis konmamış başka bir hastalığa bağlı baş ağrısı bozukluğu mevcuttur.
  • Yanlış teşhis konmuş başka bir primer baş ağrısı bozukluğu mevcuttur.
  • İki veya daha fazla farklı baş ağrısı bozukluğu mevcuttur.
  • Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıştır.
  • Hormonal tetikler.
  • Psikososyal faktörler (depresyon ve madde bağımlılığı).
  • Başağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar.
  • Yaşam şeklinin baş ağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)
  • İlaç aşırı kullanımı vardır.
  • Kafein aşırı kullanımı vardır.
  • Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdir. Etkisiz ilaç, Yüksek başlangıç dozu, Yetersiz devam dozu, Yetersiz tedavi süresi.
  • Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi.
  • Tedaviyi zorlaştıran diğer  hastalıkların varlığı
  • Atak tedavisinde kusma olduğu halde ağızdan ilaç uygulama
  • Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik verilmemesi
  • İş verimi çok düştüğü halde basit analjeziklerle yetinilmeye çalışılması
  • Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun kullanımı

Uzm. Dr. Ömür TATLIKAZAN

Nöroloji (Beyin ve Sinir Hastalıkları) Uzmanı