Для облегчения и ускорения возвращения пациентов после ортопедических операций к нормальным физическим функциям и повседневной жизни необходимо применять соответствующие хирургические, анестезиологические и обезболивающие методы. Для этого используются современные рекомендации ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после хирургического вмешательства).

Существует мнение, что применение рекомендаций ERAS у пациентов, перенесших ортопедические операции, может быть сложным. Однако анализ научной литературы показывает, что протоколы ERAS успешно применяются у пациентов ортопедического профиля.

Для внедрения протокола ERAS в ортопедической хирургии необходимы:

1. Команда ERAS, включая руководителя команды, а также необходимые знания и опыт.
2. Клинические руководства ERAS.

Команда ERAS в ортопедической хирургии: руководитель, знания и опыт

Основными участниками ортопедического хирургического процесса являются ортопед, анестезиолог, пациент и его родственники. Наиболее важными факторами, повышающими удовлетворенность этих участников, являются:

• быстрая и удобная подготовка к операции;
• быстрое восстановление после анестезии и отсутствие боли;
• раннее возвращение к повседневным функциям после операции (ходьба, прием пищи, мочеиспускание, дефекация и т. д.);
• ранняя выписка;
• эффективное обучение пациента и его родственников.

Помимо этих основных участников, при необходимости важными членами команды также являются врачи-консультанты (кардиологи, пульмонологи, терапевты, специалисты по физической медицине и реабилитации), физиотерапевты, диетологи, медицинские и операционные сестры, медицинские секретари, сотрудники, отвечающие за госпитализацию и выписку.

Таким образом, ERAS — это командная работа. Успешное применение протокола ERAS зависит от эффективной работы всей команды.

В основе протокола ERAS лежит принятие мультидисциплинарного и междисциплинарного подхода к оказанию медицинской помощи.

Мультидисциплинарный подход означает, что каждый специалист, участвующий в совместной работе, выполняет свою собственную задачу, не вмешиваясь в работу другого специалиста. В данном случае существует распределение обязанностей: работа разделяется на отдельные направления и выполняется специалистами различных дисциплин. При этом границы каждой дисциплины четко определены, каждый специалист отвечает за свою область и имеет собственную цель.

Мультидисциплинарный подход в значительной степени способствует эффективному осуществлению процесса ERAS. Здесь важно правильно определить, какой подход и для какой цели должен применяться.

Междисциплинарный подход предполагает, что в рамках общей работы знания одной дисциплины дополняются знаниями специалистов других дисциплин. Специалисты работают совместно, взаимодействуют друг с другом и выходят за традиционные границы своих областей. В результате такого подхода могут возникать новые и инновационные решения.

Руководителем команды ERAS в ортопедической хирургии может быть врач-ортопед или анестезиолог. Однако в мировом масштабе руководство командами ERAS в ортопедической хирургии чаще осуществляют анестезиологи.

Процессы ERAS должны выстраиваться с учетом стандартов Министерства здравоохранения в области качества медицинской помощи, а также международных аккредитационных организаций, таких как Joint Commission International (JCI) в США, с одновременным повышением знаний и опыта всей команды.

Секрет успешной команды заключается в хорошем взаимодействии между всеми ее членами, использовании общего языка и единой модели поведения, а главное — во взаимном уважении каждого медицинского специалиста к коллегам и результатам их работы.

Для обеспечения качества применения ERAS необходимо рассматривать этот процесс с шести основных позиций:

• безопасность;
• эффективность;
• ориентация на пациента;
• своевременность;
• достаточность;
• беспристрастность.

Всегда необходимо помнить о принципе: «Сначала лучшее, затем быстрое».

При этом внедрение ERAS должно осуществляться с ведома администрации больницы, поскольку применение ERAS может иметь следующие положительные последствия для больницы и хирурга:

• сокращение продолжительности госпитализации;
• снижение потерь рабочего времени медицинского персонала;
• рациональное использование больничных коек;
• снижение частоты внутрибольничных инфекций и стоимости лечения;
• снижение смертности и заболеваемости, связанной с осложнениями;
• уменьшение риска тромбоэмболии, легочных осложнений и пролежней;
• снижение вероятности повторного обращения пациента в больницу с теми же жалобами;
• уменьшение хирургических осложнений.

Клиническое руководство ERAS в ортопедической хирургии

В ортопедической хирургии клиническое руководство ERAS, которое может служить ориентиром для специалистов, участвующих в процессах артропластики, хирургии позвоночника, детской ортопедии, артроскопии, лечения ортопедических опухолей, травм и хирургии кисти, можно условно разделить на 4 основных периода:

1. Предоперационный период
2. Интраоперационный период
3. Послеоперационный период
4. Уход в домашних условиях

Первые применения ERAS в ортопедической хирургии начали осуществляться при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Именно по этим операциям в национальной и международной литературе накоплено наибольшее количество доказательств.

Поскольку значительную часть ортопедических операций составляют эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, а такие пациенты ранее часто нуждались в длительной госпитализации и имели высокие расходы на лечение, большинство публикаций, посвященных ERAS, относится именно к этим вмешательствам. Поэтому далее в основном будут приведены примеры применения ERAS при артропластике.

Предоперационный период

После того как ортопед определяет показания к операции, анестезиолог проводит преданестезиологическую оценку пациента.

У пациента класса ASA I–II решение о применении ERAS принимается совместно анестезиологом и ортопедом.

Пациенту и его родственникам объясняется, что после операции предполагается ранняя активизация: вставание и ходьба примерно через 2 часа после операции, прием жидкости внутрь и, при соблюдении соответствующих критериев, выписка в день операции. Пациенту также может быть предложено посещение специальной «школы пациента».

Проводятся необходимые предоперационные обследования и, при необходимости, консультации специалистов других профилей.

Курение и употребление алкоголя необходимо прекратить. При наличии анемии обязательно выясняется ее причина и проводится коррекция.

Пациент приглашается в больницу рано утром в день операции для госпитализации. Премедикация не проводится. Предоперационное внутривенное введение жидкости не рекомендуется.

Разрешается употребление прозрачных жидкостей за 2 часа до анестезии, а прием твердой пищи прекращается за 6 часов до операции.

За 12 часов до операции проводится профилактика тромбоэмболии — низкомолекулярный гепарин 0,4 ЕД подкожно, согласно приведенному в исходном тексте протоколу.

Интраоперационный период

Анестезия

При артропластике предпочтительным методом является стандартная анестезия. При общей анестезии рекомендуется использовать препараты короткого действия, а при центральной или периферической регионарной анестезии — низкие дозы местных анестетиков.

В операционной проводится стандартный мониторинг.

Для профилактики тошноты и рвоты применяется ондансетрон 2 мг внутривенно, а для профилактики инфекции — цефазолин 2 г внутривенно (у детей — 30 мг/кг).

Для предотвращения хирургической кровопотери могут использоваться фармакологические и анестезиологические методы.

Транексамовая кислота вводится внутривенно в дозе 10 мг/кг за 10 минут до разреза. Перед закрытием операционной раны такая же доза наносится местно в область операции и выдерживается в течение 3 минут. В этот период не выполняются высушивание или аспирация.

Гипотензивная анестезия является одним из методов, позволяющих уменьшить хирургическую кровопотерю. Среднее артериальное давление пациента может контролируемо снижаться с помощью фармакологических или регионарных методов анестезии, при этом оно не должно опускаться ниже 50 мм рт. ст.

Таким образом, уменьшается необходимость в переливании крови, а также риск реакций на переливание и связанные с ним расходы.

При травмах ERAS не применяется в случае политравмы или множественной травмы органов. Однако при травме одной кости у пациента класса ASA I–II возможно применение ERAS.

ERAS может применяться, в частности, при переломах головки бедренной кости, а также при переломах верхних и нижних конечностей.

Классификация ASA (American Society of Anesthesiologists)

• ASA 1. Здоровый человек без системного заболевания, за исключением хирургической патологии, по поводу которой проводится операция.
• ASA 2. Пациент с легким системным нарушением, связанным с причиной хирургического вмешательства или другим заболеванием, например легкой анемией, хроническим бронхитом, гипертонией, эмфиземой, ожирением или диабетом.
• ASA 3. Пациент с заболеванием, ограничивающим активность, но не приводящим к полной нетрудоспособности, например гиповолемией, латентной сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, выраженным диабетом или ограничением функции легких.
• ASA 4. Пациент с тяжелым заболеванием, приводящим к полной потере трудоспособности и представляющим постоянную угрозу жизни, например шоком, декомпенсированным заболеванием сердца или дыхательной системы, почечной или печеночной недостаточностью.
• ASA 5. Умирающий пациент, который не ожидается прожившим более 24 часов независимо от того, будет ли проведена операция. Хирургическое вмешательство является последней надеждой.
• ASA 6. Пациенты с установленной смертью мозга, являющиеся потенциальными донорами органов.

При детских ортопедических операциях применяются анестетики короткого действия или ларингеальная маска. При обеспечении эффективного послеоперационного обезболивания и соответствующего обучения родственников пациента планируется эффективная физиотерапия, что позволяет применять ERAS.

При артроскопии ERAS может осуществляться с использованием центральной блокады с низкой дозой местного анестетика в сочетании с опиоидом либо анестезии с ларингеальной маской с последующим эффективным обезболиванием.

При операциях на кисти ERAS может применяться с использованием периферических регионарных методов анестезии и эффективного послеоперационного обезболивания.

Наиболее важным моментом при периферических блокадах во всех ортопедических операциях является убедиться перед выпиской пациента домой, что обезболивание эффективно, а моторная блокада полностью регрессировала.

При ортопедических опухолях применение ERAS, за исключением доброкачественных образований, встречается редко.

Кроме того, у всех пациентов, участвующих в протоколе ERAS, необходимо поддерживать нормальную температуру тела (нормотермию).

Положение пациента во время операции должно соответствовать характеру вмешательства и не должно приводить к гипертензии, кровотечению или повреждению тканей вследствие давления.

Инфузионная терапия проводится сбалансированно и в оптимальном объеме, чтобы не допустить обезвоживания или перегрузки жидкостью.

Хирургическое вмешательство

У пациентов, которым применяется ERAS, предпочтение отдается хирургическим методам с минимальной травматизацией мягких тканей.

Следует по возможности сохранять неповрежденные ткани и избегать пересечения связок, мышц и капсулы, если этого позволяет выполняемая операция.

При артропластике до и после установки импланта выполняется периартикулярная инъекция.

Для периартикулярной инъекции готовится раствор объемом 60 мл, содержащий:

• 0,5% бупивакаин — 200–400 мг;
• сульфат морфина — 4–10 мг;
• эпинефрин — 300 мкг;
• метилпреднизолон — 40 мг;
• цефуроксим — 750 мг;
• физиологический раствор до общего объема 60 мл.

Бупивакаин и морфин ингибируют периферические болевые рецепторы. Эпинефрин за счет вазоконстрикторного эффекта способствует сохранению местного анестетика в области введения и продлевает его действие. Метилпреднизолон оказывает противовоспалительный эффект, а цефуроксим используется для профилактики инфекции.

Раствор готовит анестезиолог. В стерильных условиях он передается операционной сестре, которая передает его ортопеду, после чего ортопед выполняет инъекцию вокруг сустава или в область хирургического вмешательства.

Например, при эндопротезировании тазобедренного сустава периартикулярная инъекция перед вправлением выполняется в область передней капсулы, сухожилия и места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. После вправления препарат вводится в область абдукторов, широкой фасции, синовиальной оболочки, большой ягодичной мышцы и ее прикрепления, задней капсулы и коротких наружных ротаторов.

При эндопротезировании коленного сустава до вправления инъекция выполняется в области задней капсулы, заднемедиальных и заднелатеральных структур. После вправления — в области разгибательного механизма, синовиальной оболочки, капсулы, илиотибиального тракта, надкостницы, «гусиной лапки», переднемедиальной капсулы, коллатеральных связок и мест их прикрепления.

Исследования показывают, что у пациентов, которым выполняется периартикулярная инъекция, болевой синдром выражен меньше, потребность в опиоидах ниже, а мобилизация начинается раньше.

Робот-ассистированная хирургия

В связи с инновационным развитием роботизированных хирургических систем их применение в ортопедии во всем мире постоянно расширяется.

По сравнению с традиционными методами эти системы позволяют проводить более безопасное и эффективное хирургическое вмешательство и создают дополнительные возможности для применения принципов ERAS.

Робот-ассистированная хирургия позволяет врачу еще до операции выполнить расширенное индивидуальное хирургическое планирование и провести вмешательство с высокой точностью. Это помогает оптимально расположить имплант в соответствии с заранее разработанным планом.

Для оптимизации положения импланта врач может выполнять контролируемые интраоперационные корректировки в режиме реального времени, что позволяет осуществлять динамическое балансирование сустава.

При роботизированной подготовке кости технология тактильной обратной связи (Haptic Feedback) позволяет выполнять распил кости с высокой точностью в пределах заранее запланированной области на трехмерной модели, созданной на основании КТ конкретного пациента, без необходимости использования традиционных направляющих блоков.

Это позволяет предотвратить неправильные, чрезмерные и ненужные костные резекции и сохранить здоровую костную и мягкую ткань.

Все эти возможности соответствуют принципам ERAS и способствуют ранней послеоперационной мобилизации пациента.

У пациентов, которым выполняется робот-ассистированная хирургия, по сравнению с традиционными методами может наблюдаться меньшее потребление обезболивающих препаратов и меньшее повреждение тканей. Благодаря меньшему количеству используемых хирургических инструментов также может снижаться риск эмболии.

Кроме того, пациентам требуется меньше физиотерапии, повышается удовлетворенность пациентов и сокращается продолжительность пребывания в стационаре.

Более быстрая мобилизация и уменьшение потребности в физиотерапии являются важными преимуществами с точки зрения ERAS.

Сегодня в области артропластики и хирургии позвоночника достигнут значительный прогресс благодаря роботизированным и навигационным технологиям.

При лечении переломов все большее значение придается сохранению мягких тканей и их жизнеспособности, то есть биологическому подходу.

Для сохранения мягких тканей в области перелома и ускорения его заживления все чаще применяются минимально инвазивные хирургические методы. Целью являются:

• снижение риска инфекции;
• уменьшение кровопотери;
• уменьшение размера хирургического разреза;
• сокращение продолжительности операции;
• более ранняя выписка;
• предотвращение повторной госпитализации.

Дренажи не используются.

Рекомендуется либо использовать турникет только во время цементирования и имплантации, либо полностью отказаться от его применения.

При основных операциях на позвоночнике ERAS пока применяется не всегда. Однако минимально инвазивные хирургические методы, такие как однопортовая бипортальная эндоскопия (Unilateral Biportal Endoscopy, UBE), а также анестезия короткодействующими препаратами или низкими дозами спинальной анестезии в зависимости от уровня вмешательства создают перспективы для применения ERAS и в хирургии позвоночника с возможностью выписки пациента в тот же день.

Послеоперационный период

Восстановление после анестезии

В послеанестезиологическом отделении необходимо стремиться к тому, чтобы показатель Aldrete составлял 9 и более.

Особое внимание следует уделять отсутствию боли, тошноты, рвоты, озноба и дрожи. Пациенту необходимо заранее объяснить, что после операции ему предстоит ходьба в отделении.

К моменту завершения операции и восстановления после анестезии у пациента должны быть:

• нормальные жизненные показатели;
• нормальный водно-электролитный баланс;
• нормальная температура тела;
• эффективное обезболивание — VAS менее 4.

Клинический период

В настоящее время мультимодальная аналгезия является современным подходом у пациентов, перенесших ортопедические операции.

Мультимодальная аналгезия — это метод, обеспечивающий качественное обезболивание и позволяющий уменьшить побочные эффекты, связанные с опиоидами, за счет аддитивного или синергического действия различных обезболивающих препаратов.

Данный подход направлен на воздействие на многочисленные ноцицептивные пути, передающие сигналы в центральную нервную систему, с использованием различных фармакологических механизмов.

Благодаря этому можно уменьшить дозировки препаратов и снизить частоту побочных эффектов.

В результате достигаются:

• более низкая выраженность побочных эффектов;
• более эффективное обезболивание;
• снижение потребления опиоидов;
• уменьшение тошноты и рвоты;
• повышение удовлетворенности пациентов;
• сокращение продолжительности госпитализации.

Все эти преимущества соответствуют целям протокола ERAS.

В послеоперационный период целью обезболивания является поддержание показателя VAS ниже 4.

Использование опиоидов ограничивается и, по возможности, не применяется.

До выписки начинают пероральный прием обезболивающих препаратов. При наличии центрального катетера он удаляется. Завершаются профилактика инфекции и тромбоэмболии. Подготавливается рецепт для выписки.

Физиотерапия

Перед первым вставанием пациента необходимо убедиться, что жизненные показатели находятся в норме, обезболивание эффективно, отсутствуют другие жалобы, а пациент выпил стакан воды или принял суп без твердых частиц.

Физиотерапевт оценивает силу мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра, рефлексы и способность пациента выполнять команды.

После того как пациент в течение 10 минут посидит на кровати, он с помощью ходунков и под контролем физиотерапевта делает 10 шагов.

При появлении гипотонии или других нежелательных симптомов мобилизация немедленно прекращается, и пациента укладывают.

Пациенту проводят обучение:

• правильному вставанию;
• ходьбе;
• активным упражнениям;
• повседневной двигательной активности.

Вставание и ходьба оказывают значительное положительное влияние как на физиологические, так и на психологические ожидания пациента.

Питание

Пероральный прием жидкости начинают через 2 часа после операции — со стакана воды.

Если пациент хорошо переносит жидкость, перед первой мобилизацией ему дают суп без твердых частиц. Если пациент не переносит его, суп дают после мобилизации.

Через 4 часа после операции назначается жидкая пища (диета/режим 2).

Уход за пациентом

Особое внимание уделяется области хирургического вмешательства. Медицинская сестра и физиотерапевт проводят обучение пациента повседневной активности.

Проводится контроль последней перевязки.

В зависимости от вида операции назначается контрольный прием.

Пациенту предоставляется информация о том, как добраться домой и какие условия необходимы дома. При необходимости организуется транспортировка и дополнительная помощь.

Выписка

Для пациентов ортопедического профиля, которым применяется ERAS, используются критерии выписки в день операции.

Пациент может быть выписан через 6–8 часов после операции, если:

• жизненные показатели находятся в норме;
• во время ходьбы отсутствуют головокружение и другие жалобы;
• отсутствуют тошнота и рвота;
• показатель VAS менее 4;
• послеоперационная повязка чистая;
• отсутствует кровотечение;
• произошло мочеиспускание.

Если у пациента отсутствуют жалобы и он согласен на выписку, проводятся необходимые процедуры для его возвращения домой.

Родственнику пациента предоставляется контактный номер телефона для связи.

Уход в домашних условиях

После выписки до следующего дня осуществляется наблюдение за пациентом дома посредством контактного телефона медицинской сестры, переданного родственникам пациента.

Вечером в день выписки рекомендуется обычный прием пищи (режим 3).

Диетолог составляет индивидуальные рекомендации по питанию на последующие дни после операции, включая питание с повышенным содержанием белка, и проводит соответствующее обучение.

Для профилактики тромбоэмболии назначается ацетилсалициловая кислота 80 мг/сут, а для обезболивания — парацетамол 500 мг 4 раза в сутки перорально, согласно представленному протоколу.

Использование пневматических/компрессионных чулок рекомендуется в течение 3 недель.

Дома выполняются упражнения на активное увеличение объема движений в суставе и изометрическое укрепление мышц — первоначально под контролем физиотерапевта, а затем при участии обученного родственника пациента.

От использования ходунков рекомендуется отказаться как можно раньше.

Физиотерапия должна продолжаться не менее 1 месяца.

В качестве примера клинического руководства по тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов в тексте приведен протокол, используемый в Амбулаторном центре артропластики больницы для пациентов, которые госпитализируются и выписываются в тот же день. Данный протокол включает принципы ERAS и представлен на рисунке 1.

Кроме того, на веб-сайте ERAS Society и в опубликованной научной литературе представлены рекомендации, их уровни доказательности и степени рекомендаций, которые приведены в таблице 1.

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций ERAS Society

Заключение

В результате развития анестезиологических и хирургических технологий, а также внедрения ориентированного на пациента мультидисциплинарного и междисциплинарного подхода применение принципов ERAS становится возможным при многих видах ортопедических операций.

Количество публикаций, демонстрирующих положительные результаты этих подходов и повышение удовлетворенности пациентов, постоянно увеличивается.

В то же время клинические руководства, которые могут служить ориентиром для ортопедов, анестезиологов и других медицинских работников, участвующих в ортопедическом хирургическом процессе, должны регулярно пересматриваться и обновляться с учетом развития хирургических и анестезиологических технологий.