برنامج التعافي المعزز بعد الجراحة في جراحة العظام

لقد فتحت تقنيات التخدير والجراحة المتطورة والمحدثة، إلى جانب النهج متعدد التخصصات والمركّز على المريض، آفاقاً جديدة في تحسين التعافي بعد جراحة العظام في العديد من الحالات. ومن هذا المنظور، يجب تحديث الأدلة السريرية بشكل مستمر لتكون مرجعاً للأخصائيين، أطباء التخدير، وباقي العاملين في الرعاية الصحية

يجب تطبيق الجراحة والتخدير والمسكنات المناسبة لتسهيل وتسريع عودة المرضى الذين سيخضعون لجراحة العظام إلى وظائفهم الجسدية واليومية بعد العملية. الطريق لتحقيق ذلك هو استخدام أحدث الأدلة السريرية الموثوقة

هناك اعتقاد بأن تطبيق هذه الأدلة قد يكون صعباً لدى المرضى الذين سيخضعون لجراحة العظام، إلا أن الأدبيات تشير إلى نجاحها بشكل ملحوظ في هذا المجال

متطلبات تطبيق البروتوكولات الحديثة في جراحة العظام

• وجود فريق متخصص، مع قائد للفريق يمتلك المعرفة والخبرة اللازمة

• الأدلة السريرية الحديثة التي ترشد الفريق الطبي في جميع مراحل الرعاية

فريق جراحة العظام: القيادة، المعرفة والخبرة

الأعضاء الرئيسيون في عملية جراحة العظام هم: أخصائي العظام، طبيب التخدير، المريض وذو المريض. أهم العوامل التي تزيد من رضا هؤلاء تشمل

التحضير السريع والسهل للعملية
التعافي السريع من التخدير وخلوّ المريض من الألم
العودة المبكرة لوظائف الحياة اليومية بعد الجراحة (المشي، تناول الطعام، التبول والتغوط)
الخروج المبكر من المستشفى
توفير تعليم فعّال ومفهوم للمريض وذويه

إلى جانب هؤلاء، يشمل الفريق عند الحاجة أطباء استشاريون (أمراض القلب، الصدر، الباطنة، العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل)، أخصائي العلاج الطبيعي، اختصاصي التغذية، الممرضات في العيادة والجراحة، السكرتير الطبي، موظفو القبول والخروج. يظهر من ذلك أن نجاح التعافي يعتمد على عمل الفريق المتكامل، وتطبيق البروتوكولات بشكل فعّال مرتبط مباشرة بكفاءة هذا الفريق
الأساس في تطبيق هذه البروتوكولات هو تبني نهج رعاية متعدد التخصصات ومتداخل التخصصات. الرعاية متعددة التخصصات تعني أن كل عضو في الفريق يقوم بعمله دون التدخل في عمل الآخر، مع تقسيم المهام بشكل واضح بين الخبراء. كل تخصص مسؤول عن مجاله ولديه أهداف محددة
أما الرعاية متداخلة التخصصات فتعني أن التخصصات المختلفة تتعاون معًا، مع تبادل المعرفة وتجاوز الحدود التقليدية لكل تخصص، مما يتيح نتائج مبتكرة وحلول جديدة
في جراحة العظام، عادةً ما يكون قائد الفريق هو أخصائي العظام أو طبيب التخدير، وغالبًا ما يتولى طبيب التخدير القيادة في فرق التعافي الحديثة عالميًا. يجب الاستفادة من معايير الجودة الوطنية والدولية لقيادة الفريق، وزيادة المعرفة والخبرة لدى جميع أعضاء الفريق
سر نجاح الفريق يكمن في التواصل الجيد بين جميع أعضائه، اعتماد لغة وسلوك موحد، والأهم من ذلك احترام كل محترف صحي لزملائه وللجهود المبذولة
لضمان جودة تطبيق هذه البروتوكولات، يجب التركيز على ستة أبعاد

السلامة
الفعالية
التركيز على المريض
الالتزام بالمواعيد
الكفاءة
النزاهة

• يجب دائمًا تذكر قاعدة "الأفضل أولاً، ثم السرعة". كما يجب أن يكون تطبيق البروتوكولات تحت إشراف إدارة المستشفى، لما لها من تأثيرات إيجابية تشمل

تقليل مدة إقامة المرضى في المستشفى
تقليل فقدان وقت العاملين الصحيين
الاستخدام الأمثل للأسرة بالمستشفى
تقليل معدلات العدوى وتكاليف العلاج
انخفاض معدلات الوفيات والمضاعفات
الوقاية من الجلطات، المضاعفات الرئوية، تقرحات الضغط، وتقليل عودة المريض لنفس الشكوى أو المضاعفات الجراحية

الدليل السريري لجراحة العظام

يمكن تقسيم البروتوكول السريري لجراحة العظام، الذي يعمل كدليل عملي للمشاركين في عمليات تقويم المفاصل، جراحة العمود الفقري، جراحة الأطفال، التنظير المفصلي، الأورام العظمية، الإصابات، وجراحة اليد، إلى أربعة مراحل رئيسية

المرحلة السابقة للجراحة
المرحلة أثناء الجراحة
المرحلة بعد الجراحة
الرعاية المنزلية
بدأت أولى التطبيقات في جراحة العظام مع عمليات استبدال مفصل الورك والركبة، وهي الحالات التي تحتوي على أكبر عدد من الأدلة في الأدبيات الوطنية والدولية. غالبية حالات جراحة العظام تتعلق باستبدال مفصل الورك والركبة، ونظرًا لإقامتها الطويلة في المستشفى وتكاليفها العالية، فقد تم تنفيذ الدراسات والتوصيات على هذه الحالات بشكل مكثف. لذلك، سيتم التركيز في هذا القسم على أمثلة من تطبيق البروتوكولات في عمليات الاستبدال

المرحلة السابقة للجراحة (Preoperative)
بعد أن يحدد أخصائي العظام حاجة المريض للجراحة، يقوم طبيب التخدير بتقييم المريض قبل العملية. في المرضى المصنفين ASA I-II (*)، يتم اتخاذ القرار المشترك بين طبيب التخدير وأخصائي العظام بشأن تطبيق البروتوكول. يتم تعليم المريض وذويه حول توقعات اليوم الجراحي، مثل إمكانية الوقوف والمشي بعد ساعتين من الجراحة، تناول السوائل عن طريق الفم، والخروج من المستشفى في نفس اليوم، أو دعوته لحضور مدرسة المريض
يتم إجراء التحاليل السابقة للجراحة، واستشارة التخصصات الأخرى إذا لزم الأمر. يجب التوقف عن التدخين والكحول على الفور. إذا كان هناك فقر دم، يتم التحقيق وعلاجه قبل العملية. يتم دعوة المريض للمستشفى في صباح يوم الجراحة بدون إعطاء أدوية ما قبل الجراحة أو السوائل الوريدية مسبقًا. يسمح بالسوائل الصافية حتى ساعتين قبل الجراحة والطعام حتى 6 ساعات قبلها. قبل 12 ساعة من العملية، يتم إعطاء الوقاية من الجلطات (هيبارين منخفض الوزن الجزيئي 0.4 وحدة تحت الجلد)

المرحلة أثناء الجراحة (Intraoperative)

التخدير
في حالات استبدال المفاصل، يكون التخدير القياسي هو المفضل. إذا تم استخدام التخدير العام، يتم اختيار أدوية قصيرة المفعول. إذا تم تطبيق التخدير الموضعي المركزي أو الطرفي، يتم استخدام جرعات منخفضة من المخدر الموضعي. يتم استخدام المراقبة القياسية في غرفة العمليات
يتم إعطاء الوقاية من الغثيان والقيء (Ondansetron 2 ملغ IV) والوقاية من العدوى (Cefazolin 2 جم/IV – 30 ملغ/كغ في الحالات الأطفال). لمنع النزيف الجراحي، يمكن استخدام تقنيات دوائية أو تخديرية. يُعطى حمض الترانكساميك 10 ملغ/كغ IV قبل الشق الجراحي بعشر دقائق، ويُطبق نفس المزيج موضعيًا على منطقة الجراحة قبل الإغلاق لمدة 3 دقائق دون تجفيف أو شفط
يُعتبر التخدير المنخفض الضغط (Hypotensive anesthesia) تقنية فعّالة لمنع النزيف الجراحي، مع مراعاة ألا ينخفض متوسط ضغط الدم لدى المريض عن 50 مم زئبق باستخدام تقنيات دوائية أو تخدير إقليمي. هذا يقلل الحاجة لنقل الدم ويقلل من مخاطر التفاعلات والتكلفة
في حالات الإصابات، إذا كانت هناك إصابة متعددة أو إصابة متعددة الأعضاء، لا يُطبق البروتوكول. ومع ذلك، إذا كانت الإصابة محدودة لعظم واحد وصنف المريض ASA I-II، يمكن تطبيق البروتوكول. يمكن تطبيقه أيضًا على كسور عظم الفخذ العلوي وأطراف الجسم العلوية والسفلية
 تصنيف  (الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير)
ASA 1: شخص سليم، لا يعاني من أي اضطرابات جهازية أو أمراض أخرى
ASA 2: شخص يعاني من اضطراب جهاز بسيط مثل فقر دم خفيف، التهاب الشعب الهوائية المزمن، ارتفاع ضغط الدم، السمنة، السكري، إلخ
ASA 3: شخص يعاني من مرض يحد من النشاط لكنه لا يضعف القوة الكلية (مثل نقص حجم الدم، قصور قلب كامن، احتشاء عضلة القلب السابق، سكري متقدم)
ASA 4: شخص يعاني من مرض يهدد الحياة ويؤثر على القوة الكاملة (مثل الصدمة، فشل القلب أو الرئة، فشل كلوي أو كبدي)
ASA 5: حالة وفاة متوقعة خلال 24 ساعة حتى مع الجراحة
ASA 6: مرضى مناسبون للتبرع بالأعضاء أو مصابون بموت دماغي
في حالات جراحة العظام للأطفال، يُستخدم التخدير قصير المفعول أو قناع الحنجرة، مع ضمان تخطيط العلاج الطبيعي الفعّال وتدريب ذوي المريض بعد العملية

الجراحة

يفضل اختيار أسلوب جراحي يقلل من إصابة الأنسجة الرخوة في المرضى المقرر لهم إجراء العملية. يجب أن تكون العمليات غير ضارة، مع احترام الأنسجة، وتجنب قطع الأربطة أو العضلات أو الكبسولات قدر الإمكان

في عمليات استبدال المفاصل، يتم إجراء حقن محيطي للمفصل قبل وبعد وضع الغرسة. لتحضير الحقن، يُستخدم 0.5% بوبيفاكائين 200-400 ملغ، مورفين سلفات 4-10 ملغ، إبينفرين 300 ميكروغرام، ميثيل بريدنيزولون 40 ملغ، سيفوروكسيم 750 ملغ، ويُكمّل بالمحلول الملحي ليصبح حجم المحلول الإجمالي 60 مل. يقوم البوبيفاكائين والمورفين بتثبيط مستقبلات الألم الطرفية، بينما يساعد الإبينفرين على بقاء المخدر الموضعي في المنطقة لفترة أطول، ويؤدي الميثيل بريدنيزولون دورًا مضادًا للالتهاب، كما يوفر السيفوروكسيم الوقاية من العدوى. يقوم طبيب التخدير بتحضير هذا المحلول، ويتم تسليمه للممرضة الجراحية في ظروف معقمة، والتي بدورها تنقله إلى أخصائي العظام لتطبيق الحقن حول المفصل أو في المنطقة الجراحية

على سبيل المثال، في استبدال مفصل الورك، يتم حقن المحلول قبل الإعادة في الكبسولة الأمامية، وترقوة العضلة الحرقفية، ونقطة الإدخال، وبعد الإعادة في العضلات المختطفة، الغشاء الزليلي، العضلة الغلوتيوس ماكسيموس، الكبسولة الخلفية، والمجموعات العضلية الدوّارة القصيرة الخارجية. أما في استبدال الركبة، فيتم الحقن قبل الإعادة في الكبسولة الخلفية والهياكل الجانبية الأمامية والخلفية، وبعد الإعادة في آليات الإطالة، الغشاء الزليلي، الكبسولة، الشريط الحرقفي الفخذي، الغشاء المحيط بالعظام، وتركيب الأوتار والأربطة الجانبية والأصلية. أظهرت الدراسات أن المرضى الذين تلقوا الحقن حول المفصل لديهم درجات ألم أقل، واستخدام أقل للأفيونات، وقدرة أكبر على الحركة المبكرة

مع التطورات المبتكرة في أنظمة الجراحة الروبوتية المدعومة بالذراع، تزايد استخدام هذه التكنولوجيا عالميًا في جراحة العظام. توفر هذه الأنظمة أمانًا وكفاءة أكبر مقارنة بالتقنيات التقليدية، وتمكن الطبيب من التخطيط الجراحي الدقيق قبل العملية لضمان وضع الغرسة في الموضع الصحيح. يتيح التحكم المباشر أثناء العملية تعديل التوازن الديناميكي للمفصل، ويُمكّن إعداد العظام المدعوم بالروبوت مع تقنية اللمس الحسي (Haptic Feedback) من إجراء الشقوق بدقة عالية دون الحاجة للقوالب التقليدية، مما يحمي العظام والأنسجة الرخوة. هذه الإمكانيات تسهل تحريك المريض مبكرًا بعد الجراحة

أظهرت التجارب أن المرضى الذين خضعوا للجراحة الروبوتية استخدموا أدوية مسكنة أقل، واستخدموا أدوات جراحية أقل، وبالتالي انخفضت مخاطر الانصمام وإصابة الأنسجة. كما أنهم يحتاجون إلى جلسات علاج طبيعي أقل، وتزداد رضاهم، وتقل مدة إقامتهم في المستشفى. التحريك المبكر والحد الأدنى من العلاج الطبيعي تعتبر مكاسب مهمة بعد الجراحة

شهدت السنوات الأخيرة تقدمًا كبيرًا على المستوى الوطني والدولي في استخدام الروبوت والملاحة الجراحية في استبدال المفاصل وجراحة العمود الفقري. في حالات الكسور، يزداد التركيز على الحفاظ على الأنسجة الرخوة وحيويتها، مع التوجه نحو النهج البيولوجي. لتحقيق ذلك، يتم تفضيل الأساليب الجراحية قليلة التدخل لتقليل العدوى وفقدان الدم، وتقليل حجم الشق الجراحي، تقليل مدة العملية، والسماح بالخروج المبكر من المستشفى، مما يقلل الحاجة لإعادة الاستشفاء. لا يُستخدم التصريف، ويُوصى باستخدام الحاجز الدوّار فقط أثناء الأسمنت والغرس، أو عدم استخدامه تمامًا

في التطبيقات الرئيسية لجراحة العمود الفقري، لا يُطبق البروتوكول عادة، إلا أن تقنيات الجراحة طفيفة التدخل مثل التنظير أحادي القناة ثنائي البوابة، مع استخدام أدوية التخدير قصيرة المفعول أو التخدير النصفي منخفض الجرعة حسب المستوى، يمكن أن تسمح بخروج المريض في نفس اليوم، مما يفتح آفاقًا مماثلة لتطبيق البروتوكول في جراحة العمود الفقري

مرحلة ما بعد الجراحة
التعافي بعد التخدير
يجب التأكد من أن المريض عند وحدة التعافي بعد التخدير لديه درجة ألدرِيت (*) 9 أو أكثر، مع التأكد بشكل خاص من عدم وجود ألم، غثيان أو قيء، أو برودة وقشعريرة، كما يجب إعلام المريض بأنه سيتم إرشاده للمشي داخل العيادة. في نهاية العملية وبعد التعافي من التخدير، يجب أن تكون العلامات الحيوية طبيعية، وتوازن السوائل والإلكتروليتات طبيعيًا، ودرجة حرارة الجسم طبيعية، وأن تكون مسكنات الألم فعالة (ألم أقل من 4 على مقياس 
العيادة والمراقبة
في مرضى جراحة العظام، يُعد استخدام التخدير متعدد الوسائط النهج المعاصر. التخدير متعدد الوسائط يهدف إلى

توفير مسكن فعال للألم
تقليل الآثار الجانبية للأفيونات
استخدام تأثيرات تكميلية أو تآزرية بين مسكنات مختلفة لضمان راحة كافية
يعمل هذا الأسلوب على تعديل الإشارات الألمية التي تنتقل عبر الجهاز العصبي المركزي، باستخدام آليات دوائية مختلفة، مما يقلل الحاجة للجرعات العالية ويخفض الآثار الجانبية. النتائج تشمل: ألم أقل، استهلاك أقل للأفيونات، تقليل الغثيان والقيء، زيادة رضا المرضى، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى. كل هذه المكاسب تخدم تطبيق نهج التعافي السريع بعد الجراحة
العلاج بالمسكنات بعد الجراحة
الهدف هو الحفاظ على درجة الألم  أقل من 4. يقتصر استخدام الأفيونات قدر الإمكان، ويبدأ العلاج الفموي بالمسكنات قبل الخروج من المستشفى. إذا وُجد قسطرة مركزية، يتم إزالتها. يتم استكمال الوقاية من العدوى والجلطات. تُجهز وصفة الخروج من المستشفى
العلاج الطبيعي
قبل أن يقف المريض، يجب أن تكون علاماته الحيوية طبيعية، ومسكنات الألم فعالة، وألا يعاني من أي أعراض أخرى، وأن يكون قد تناول كوب ماء أو حساء خالٍ من الجزيئات. يقوم أخصائي العلاج الطبيعي بفحص قوة العضلات، خاصة رباعية الرؤوس، والتحقق من الاستجابة للأوامر والانعكاسات. بعد أن يجلس المريض على السرير لمدة 10 دقائق، يتم المشي بمساعدة المشاية وأخصائي العلاج الطبيعي لمسافة 10 خطوات، وإذا ظهرت أعراض مثل انخفاض ضغط الدم، يتم إيقاف الحركة فورًا وإعادة المريض إلى السرير. يتم تعليم المريض الأنشطة اليومية من خلال الجلوس، المشي، والتمارين النشطة. المشي والوقوف لهما تأثير إيجابي كبير على الحالة الفسيولوجية والنفسية للمريض
التغذية
يبدأ تناول السوائل الفموية بعد ساعتين من الجراحة بكوب ماء. إذا تمكن المريض من التحمل، يتم تقديم حساء خالٍ من الجزيئات قبل التحرك الأول، وإذا لم يكن ممكنًا، بعد التحرك. في الساعة الرابعة بعد العملية، يتم تقديم طعام سائل (نظام 2)
رعاية المريض في المستشفى
يتم توجيه المريض حول الأنشطة اليومية مع التركيز على منطقة الجراحة، من قبل ممرضة العيادة وأخصائي العلاج الطبيعي. يتم فحص الضمادات الأخيرة، ويتم تحديد موعد للمتابعة حسب نوع الجراحة. يُعطى المريض معلومات حول العودة للمنزل وظروفه، ويتم تنظيم المساعدة إذا لزم الأمر
الخروج من المستشفى
يُطبق معيار “الخروج اليومي للمرضى” بعد جراحة العظام كما يلي
العلامات الحيوية طبيعية
لا وجود للدوار أو الغثيان أو القيء أثناء المشي
الألم أقل من 4 على مقياس VAS
الضمادات نظيفة ولا يوجد نزيف
تم التبول بشكل طبيعي
يمكن للمريض المغادرة بين الساعة السادسة والثامنة بعد الجراحة إذا لم يكن لديه أي شكاوى وقبل قبول الخروج. يُعطى رقم هاتف للاتصال بالمستشفى أو الفريق الطبي عند الحاجة

• الرعاية المنزلية

  بعد خروج المريض من المستشفى، يتم متابعة المريض في المنزل من خلال التواصل مع ذوي المريض باستخدام رقم هاتف ممرضة قدمت لهم يوم الخروج، ويتم متابعة حالة المريض حتى اليوم التالي

  يُوصى بتناول وجبة عادية (نظام 3) على العشاء في يوم الخروج. يقوم اختصاصي التغذية بإعداد خطط غذائية غنية بالبروتين تناسب حالة المريض للأيام التالية للجراحة، ويتم تقديم التعليمات اللازمة للمريض وذويه

  لمنع الجلطات الدموية، يتم تناول أسبرين بجرعة 80 ملغ يوميًا، ولتسكين الألم يُعطى باراسيتامول 500 ملغ أربعة مرات يوميًا عن طريق الفم. يُنصح باستخدام جوارب ضغط طبي لمدة 3 أسابيع

  بالنسبة للتمارين، يتم تنفيذ تمارين نطاق الحركة النشط للمفصل وتقوية العضلات بطريقة متساوية التوتر أولًا تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي، ثم يقوم ذوو المريض الذين تلقوا التدريب بإكمال هذه التمارين في المنزل

• خلاصة
  مع تطور تقنيات التخدير والجراحة، أصبح النهج المرتكز على المريض والمتعدد التخصصات والمتداخل التخصصات يوفر فرصًا لتطبيق هذه الأساليب في العديد من حالات الجراحة العظمية. وتشير المنشورات المتزايدة إلى أن هذه التطبيقات تحقق نتائج إيجابية لصالح المرضى وترفع مستوى رضاهم. ومن جهة أخرى، ينبغي باستمرار مراجعة الأدلة السريرية التي تعمل كمرشد للجراحين العظام وأطباء التخدير وبقية العاملين في الرعاية الصحية، وذلك وفق هذا المنظور، ويتم ذلك بالفعل