العلاج المكون من مرحلتين

  • مسكن
  • العلاج المكون من مرحلتين

تشمل خيارات العلاج بي اي اي  بعد استبدال مفصل الورك ؛ قمع المضادات الحيوية ، التنضير الجراحي ، المراجعة على مرحلة واحدة ، المراجعة على مرحلتين ، استئصال / بتر المفاصل.

قمع المضادات الحيوية

يمكن استخدامه لقمع العدوى بالمضادات الحيوية فقط دون جراحة ، ولكن في المرضى الذين لا يمكن إجراء عمليات جراحية بسبب الأمراض المصاحبة ، وفي المرضى الذين لا يقبلون العلاج الجراحي ، وفي الحالات التي لا تكون فيها الجراحة ممكنة تقنيًا ، وفي الحالات التي لا يمكن فيها إجراء الجراحة عن طريق الفم. - المضادات الحيوية السامة يمكن أن تثبط العدوى. الهدف هو قمع العدوى وليس القضاء عليها. على الرغم من قمع العدوى بالعلاج الطبي وتراجع آلام المرضى ، إلا أن الحالة الوظيفية طويلة الأمد أسوأ من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية. إنضار الغرسات والحفاظ عليها فيبي اي اي  التي تبدأ بشكل حاد بعد الاستبدال الكامل لمفصل الورك ، يجب تلبية العديد من الشروط معًا من أجل إزالة الغرسات وحمايتها ، واستبدال الأجزاء المتحركة فقط. بادئ ذي بدء ، يجب أن تبدأ العدوى بشكل حاد (المرحلة الأولى أو المرحلة الثالثة) ، ويجب أن تكون الغرسات مستقرة ، ويجب أن تكون سلامة الأنسجة الرخوة سليمة ويجب ألا تكون الكائنات الحية الدقيقة المسببة مقاومة للمضادات الحيوية التي تنقل الأغشية الحيوية (ريفامبيسين ، سيبروفلوكسيسين ، فوسفوميسين) . يشمل العلاج استئصال الغشاء المفصلي الشامل والإنضار الجذري والري واستبدال الأجزاء المتحركة بعد استئصال المفاصل. تم الإبلاغ عن معدلات إعادة العدوى بنسبة 18٪ و 29٪ و 74٪ ، حتى في الأيدي المتمرسة. خاصة إذا كانت مقاومة المضادات الحيوية عالية ، فإن خطر إعادة العدوى مرتفع أيضًا.

إصلاح أحادي المرحلة

في الآونة الأخيرة ، يتزايد الاهتمام بجراحة المراجعة أحادية المرحلة ، خاصة في أوروبا ، لأنها تقلل من تكاليف العلاج ، وتحسن النتائج الوظيفية ، وتزيد من رضا المريض. تشير العديد من الدراسات إلى أن نسبة النجاح تتراوح بين 75-100٪. ومع ذلك ، فإنه يمنع استخدامه إذا تم إجراء مراجعتين سابقتين على مرحلة واحدة وحدث تكرار ، إذا كان المريض يعاني من أعراض تعفن الدم الجهازي ، إذا كان لا يمكن عزل الكائنات الحية الدقيقة المسببة ، إذا كان المريض يعاني من عدوى شديدة المقاومة مثل الميكروبات و / أو ميرسا ، وإذا كان المريض يعاني من اضطرابات شديدة في الأنسجة الرخوة ، في الجراحة ، تتم إزالة جميع المواد التعويضية في الورك. بعد إزالة الأنسجة الرخوة المصابة ، يتم إجراء إعادة الزرع. يتم إرسال الغرسات التي يتم زراعتها وإزالتها أثناء الجراحة من أجل صوتنة. يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة ثلاثة أشهر.

إصلاح شامل بمرحلة مزدوجة

تعتبر المراجعة ذات المرحلتين الطريقة الأكثر فاعلية والمعيار الذهبي لعلاج PEE في أمريكا الشمالية والعديد من المراكز الأخرى. في حين أن معدل النجاح هو 88-96٪ ، فإن معدل النجاح على المدى الطويل هو 90٪ باستخدام فاصل أسمنتي محمل بالمضادات الحيوية(بدلة من أسمنت أكريليك محمل بالمضادات الحيوية - بروستالاك) في 12 عامًا من المتابعة. في الجراحة ، تتم إزالة جميع الغرسات ، وإزالة الأنسجة المصابة ، وأخذ الثقافات ، ووضع فاصل محمّل بالمضادات الحيوية. بعد ستة إلى اثني عشر أسبوعًا ، تبدأ المرحلة الثانية ويتم إجراء إعادة الزرع. خلال فترة الانتظار ، يعالج المريض عادة بالمضادات الحيوية لمدة ستة أسابيع. في نهاية العلاج بالمضادات الحيوية ، تتم مراقبة المريض لمدة أسبوعين بدون مضادات حيوية ، ويتم فحص مستويات CRP و ESR. إذا كانت علامات الالتهاب مرتفعة وكان المريض يعاني من علامات العدوى ، فيمكن إجراء ثقب. وقت الانتظار المثالي هو 10-12 أسبوعًا ، وتتواصل المناقشات حول مدة العلاج بالمضادات الحيوية. في حين أن هناك دراسات تفيد بأن العلاج بالمضادات الحيوية على المدى الطويل والقصير لا يختلف ، فقد أفادت العديد من الدراسات أن العلاج بالمضادات الحيوية بالحقن يجب أن يستمر لمدة ستة أسابيع بين المرحلتين الأولى والثانية.

في المراجعة المكونة من مرحلتين ، يكون معدل الوفيات والمراضة أعلى بسبب اضطرابات الأنسجة الرخوة ، والمزيد من فقدان الوظيفة بسبب العمليات الجراحية ، وسمية المضادات الحيوية طويلة الأجل. ومع ذلك ، قد يكون هذا أيضًا بسبب المراضة المشتركة للمرضى ومكافحة الالتهابات الأكثر تعقيدًا.في المرضى ، يتم استخدام مباعدة المضادات الحيوية بعد التنضير في المرحلة الأولى. وبالتالي ، يتم منع تكوين أنسجة ندبة مفرطة ، ويتم توفير طول الأطراف ، وثبات المفاصل وتوازن الأنسجة الرخوة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن رضا المرضى مرتفع أيضًا ، لأنه يسمح بالحركة المبكرة ويسهل إعادة التأهيل. بالإضافة إلى ذلك ، يكون النهج الجراحي أكثر راحة في المرحلة الثانية. في الممارسة العامة ، تحتوي الفواصل على جرعات عالية من المضادات الحيوية ، مما يوفر تركيزًا عالي الجرعة لا يمكن إعطاؤه عن طريق الوريد. هناك نوعان من الفواصل ، غير مفصلية (ثابتة) ومفصلية (ديناميكية). لا يوجد نوع ثابت من حركة المفاصل. مما يؤدي إلى فقدان العظام وضمور العضلات والتليف المفصلي. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح الفواصل الديناميكية بحركة المفاصل ؛ وبالتالي ، يحدث فقدان أقل للعظام وتكون الندبات ، وتصبح جراحة المرحلة الثانية أسهل. يكون رضا المريض أعلى في الفواصل الديناميكية ، ولكنه قد يسبب مضاعفات مثل الكسر والخلع. هناك نوعان من الفواصل الديناميكية ، تلك التي تكون جاهزة وتلك التي يتم تحضيرها أثناء الجراحة. تركيز المضاد الحيوي في الأسمنت مرتفع (> 1 جم لكل عبوة). يتم استخدام الفانكومايسين والتيكوبلانين والجنتامين أو التوبراميسين. أما موعد إجراء جراحة المرحلة الثانية فهو مسألة منفصلة. تتطلب إعادة الزرع تحسين النتائج المختبرية والإشعاعية والسريرية. أثناء العلاج بالمضادات الحيوية ، يجب مراقبة ESR و CRP أسبوعيًا ، ويجب ملاحظة أنهما ينخفضان تدريجياً ويعودان إلى القيم الطبيعية. ومع ذلك ، قد تكون علامات الالتهاب غير كافية للكشف عن استئصال العدوى. من العوامل المهمة أيضًا أن موقع الجرح ليس جافًا ومفرطًا. في نهاية العلاج ، تم التأكيد على بقاء مستويات ERH و CRP ضمن القيم الطبيعية بالانتظار لمدة أسبوعين بدون مضادات حيوية. بعد هذه المرحلة يمكن التخطيط للمرحلة الثانية. إذا استمر ارتفاع بروتين سي التفاعلي CRP ، فيجب التحقيق في الأسباب الأخرى غير العدوى.

بشكل عام ، سبب ارتفاع بروتين سي التفاعلي هو التهاب المفاصل الالتهابي. إذا لم يكن المريض يعاني من ألم في الورك ولا يُعتقد أن ارتفاع CRP ناتج عن عدوى ، فيجب إعطاء العلاج المناسب للمريض ويجب البدء في المرحلة الثانية بعد عودة CRP إلى طبيعتها. إذا استمر ارتفاع بروتين سي التفاعلي على الرغم من العلاج ، فيجب إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية لمدة ستة أسابيع أخرى. إذا لم يعد CRP إلى طبيعته في نهاية هذه الأسابيع الستة الثانية أو إذا كانت هناك علامات للعدوى ، فإن المرحلة الأولى تتكرر في المريض. مرة أخرى ، إذا لم تتحسن النتائج أو كانت هناك عدوى مستمرة لا يمكن علاجها ، تتم إزالة الفواصل ويتم إجراء تقويم مفصل جيردلستون. في المرحلة الثانية ، تتم إزالة الفواصل الخاصة بالمريض ويتم إجراء مراجعة كاملة لمفصل الورك بدون أسمنت. إذا كان المريض يعاني من علامات عدوى عيانية ، فيجب إعادة المرحلة الأولى. يتم أخذ زراعة الأنسجة والسوائل للمريض ، ويتم إرسال الفواصل المزروعة للثقافة والصوتنة. إذا كانت الثقافات سلبية بعد المرحلة الثانية ، فانتقل إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم ؛ إذا تمت زراعة الثقافات ، يجب أن يستمر العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد.

حجة

تم وصف العديد من الطرق في علاج الورك PEE. نظرًا لاختلاف كل مريض عن كل عملية استبدال مفصل للورك مصاب ، يجب تحديد العلاج المناسب وتطبيقه على المريض. الجزء الأكثر أهمية في العلاج هو التنضير الصحيح للأنسجة المصابة وعزل العامل المسبب وبدء العلاج المناسب من قبل أخصائي الأمراض المعدية. إذا كان التنضير غير كافٍ ، فلا يمكن القضاء على العدوى. في حالات العدوى الحادة ، يمكن إجراء عملية التنضير إذا كانت المكونات مستقرة. إذا تم عزل العامل المسبب للمرض ولم يكن المريض يعاني من مشاكل الأنسجة الرخوة ، فيمكن التخطيط لمراجعة من مرحلة واحدة. المراجعة على مرحلتين هي المعيار الذهبي في بي اي اي في الورك. في دراستهم ، أجرى كويسدك وزملاؤه مراجعة أحادية المرحلة في 12 من 52 مريضًا ومراجعة من مرحلتين في 39 مريضًا ؛ لم تتم ملاحظة إعادة العدوى في المرضى الذين خضعوا لمراجعة أحادية المرحلة ، بينما تمت ملاحظة عودة العدوى في اثنين من المرضى الذين خضعوا لمراجعة ثنائية المرحلة. كانت النتائج الوظيفية ورضا المرضى أعلى بكثير في المجموعة ذات المرحلة الواحدة. ومع ذلك ، فإن المرضى في المجموعة ثنائية المرحلة إما أصيبوا بعوامل أكثر فتكًا أو أصيبوا بعدوى متعددة الميكروبات. نظرًا لأن المجموعتين غير متساويتين في هذه الدراسة ، فلا يمكن مقارنتهما مع بعضهما البعض ولا يمكن التوصل إلى نتيجة محددة. مؤخرا ، تم نشر مراجعتين حول هذا الموضوع. اكتشف بيسويك وزملاؤه عودة العدوى في 8.6٪ من 1225 مريضًا تم علاجهم بمراجعة أحادية المرحلة ، بينما لوحظ عودة العدوى في 10.2٪ من 1188 مريضًا خضعوا لمراجعة ثنائية المرحلة.

في المراجعة الأخرى ، قيم ليونار وزملاؤه استئصال العدوى والنتائج الوظيفية ، ووجدوا أن معدل تكرار العدوى كان 16.8٪ و 10.6٪ في التنقيحات أحادية المرحلة ومزدوجة المرحلة ، على التوالي. لم يكن هناك فرق وظيفي كبير في كلا المجموعتين. في كلتا الدراستين ، لاحظ المؤلفون أن الجودة الإجمالية للدراسات كانت منخفضة ، ولم يتم إجراء التوزيع العشوائي ، وكان من الصعب مقارنة النتائج بسبب الاختلافات في التعاريف والمنهجية. بالإضافة إلى ذلك ، قامت دراسات قليلة جدًا بتقييم النتائج السريرية. في دراستهم المستندة إلى سجل تقويم المفاصل النرويجي ، قارن إنجيزيتر. الخطر النسبي لتكرار المراجعة في المرضى الذين عولجوا بمراجعة من مرحلة واحدة مقابل المرضى الذين عولجوا بمراجعة على مرحلتين. تبعا لذلك ، وجد أن خطر المراجعة لأي سبب كان أعلى 1.4 مرة ، ووجد أن خطر المراجعة بسبب العدوى أعلى مرتين ، ونتيجة لذلك ، لا يمكن الاتفاق على علاج مثالي في PEE. يمكن تطبيق مراجعة من مرحلة واحدة على مرضى مختارين يستوفون المعايير المحددة ، لكن العواقب طويلة المدى لذلك غير معروفة. المراجعة على مرحلتين هي العلاج المفضل اليوم.

هناك دراسات تظهر نتائج وظيفية جيدة على المدى الطويل واستئصال ناجح للعدوى في المراجعات باستخدام المباعدات الديناميكية. المراجعة على مرحلتين هي العلاج الوحيد المختار ، خاصة في حالات العدوى متعددة الميكروبات ، والعوامل المقاومة ، وعندما يتم منع المراجعة على مرحلة واحدة.

د. البروفيسور. عمر فاروق بلجن

أخصائي جراحة العظام والكسور